企业索赔意外保险须严格依据合同伤残标准，避免误用调解协议金额 - 当阳人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2018)鄂0582民初2020号
审理法院：湖北省当阳市人民法院

二、案件事实及判决结果

湖南某达输变电建设有限公司于2018年4月17日在英大泰和财保当阳支公司为陈某某等投保了英大团体人身意外伤害保险b款，每人意外伤害身故、残疾保额1000000元，意外伤害医疗保险保额60000元。2018年5月14日下午，陈某某在施工中意外受伤。2018年8月15日，陈某某伤情经当阳市人民医院法医司法鉴定所鉴定为十级伤残、后续治疗费10000元、护理时间90日、营养时间90日、误工时间240日。2018年7月12日，陈某某与英大泰和财保当阳支公司就其医疗费、后续治疗费达成一致意见，确定损失金额为27321.89元。2018年8月27日，王某与陈某某经当阳市联合专业人民调解委员会调解签订《人民调解协议书》一份，约定王某赔偿陈某某事故损失152119元，已赔偿42119元，尚欠110000元，陈某某于当日向王某出具110000元收条一张。

法院判决结果很简单：保险公司需向湖南某达输变电建设有限公司和王某赔付10万元意外伤害残疾保险金，但驳回了企业要求的11万元索赔请求（即调解协议中剩余未付的11万元）。

三、核心观点：企业如何防范保险理赔风险

这个案子的核心问题在于：企业以为和员工私下签了赔偿协议，就能直接拿着协议金额找保险公司报销，结果却“吃哑巴亏”——法院只支持了10万元，而不是协议里的11万元。为什么？因为保险公司理赔不是“认协议”，而是“认合同”。

具体来说：

• 员工陈某某受伤后，企业找当地鉴定机构做了伤残鉴定，用了交通事故的评定标准，定为十级伤残。但保险合同里很可能约定了其他人身保险伤残标准（比如行业专用标准）。企业没注意这点，直接拿调解协议的金额索赔，保险公司当然不认账。
• 法院为啥只判赔10万元？因为合同约定残疾保额是100万元，十级伤残对应10%的比例，就是10万元。企业主张的11万元包含其他费用（比如误工费、营养费），但合同没覆盖这些，自然不赔。
• 更关键的是：企业已经和保险公司就医疗费达成过协议（赔了2.7万元），又想重复索赔，这就像“一菜两吃”，法律当然不允许。

对企业的重要提示：

1. 投保时别光看保额，重点读“小字条款”
   很多企业只关心保额高不高（比如本案的100万），却忽略合同里的“伤残评定标准”。签合同前，务必让保险公司明确：万一出事，用什么标准鉴定伤残？是交通事故标准、工伤标准，还是保险行业标准？如果合同没写清楚，一定要书面补充。否则，事后鉴定结果可能“对不上号”，赔款直接打折扣。

2. 出事后别急着私下和员工签协议
   本案中，企业先和员工调解赔了15万多元，再拿协议找保险公司报销，结果法院说：“合同不认这个价！” 正确做法是：

   • 第一时间通知保险公司，让对方参与调解或鉴定；
   • 确认赔偿项目是否在合同范围内（比如医疗费、残疾金能赔，但误工费、营养费可能不赔）；
   • 如果员工坚持要签协议，先和保险公司书面确认金额，避免“自掏腰包”。

3. 鉴定伤残必须“对表合同”
   员工受伤后，别随便找一家鉴定机构就做鉴定。一定要问清楚：

   • 保险公司认可哪种伤残标准？（通常合同里有附件）
   • 鉴定报告必须注明依据的标准，否则像本案一样，保险公司说“标准不符”，你连重新鉴定的机会都可能错过（本案中保险公司没申请重鉴才勉强赢了10万）。

一句话总结：保险不是“万能兜底”，而是“照单上菜”。企业花小钱投保时省事，事后可能赔大钱。建议每年review（检查）一次保险合同，出事时多问一句“合同怎么规定的”，就能避开大半风险。记住：调解协议是企业和员工的“家务事”，但保险公司只认白纸黑字的合同！