保险理赔中院外购药费用应获赔付 - 当阳保险纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：保险纠纷
案号：(2024)鄂0582民初204号
审理法院：湖北省当阳市人民法院

二、案件事实及判决结果
2017年5月12日，罗某在某保险公司当阳市支公司购买《国寿康悦医疗保险（Ａ款）》，保险期间1年，自2017年5月13日至2018年5月12日止。该保险合同约定：住院期间实际发生的药品费等合理费用，保险公司按100%比例赔付，年度免赔额1万元。此后罗某续保该保险至2024年5月12日止。2019年4月26日续保时，保险名称变更为国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ａ款），但保险公司称续保后不再交付新合同，以首次合同条款为准。

2022年6月至2023年5月，罗某因肝恶性肿瘤在医院住院治疗期间，根据医生处方在院外药店（如国药控股湖北某药房有限公司、某控股宜昌有限公司万达大药房）购买药品，包括“泰圣奇”“阿某利珠单抗注射液”等，共计支付182770元。医院出院记录均载明其使用了这些药品进行治疗（如“行泰圣奇免疫＋贝伐珠单抗靶向方案治疗”），医嘱要求继续用药。罗某于2023年5月31日因脑出血死亡。其家属卢某（妻子）、罗某（父亲）、黄某（母亲）、罗某（女儿）向保险公司申请赔付院外购药费用，但被拒绝。保险公司认为合同约定“药品费”仅限于医院药房购买，院外药店购药不属于赔付范围。

法院判决结果：某保险公司当阳市支公司需向原告支付医疗保险金182770元，驳回其他诉讼请求。

三、企业如何防范类似法律风险
本案核心观点很明确：保险公司若未对格式条款中的“免责内容”充分提示说明，法院将认定该条款无效，必须赔付合理费用。通俗来说，就是企业不能“藏猫腻”——合同里写一堆小字规则却不告诉客户，出事了想用这些规则拒赔，法院可不认账！

对企业（尤其是保险、金融等常使用格式合同的行业）的警示：

1. 别把“免责条款”当普通内容：
   本案中，保险公司将“药品费仅限医院药房购买”视为普通条款，但法院认为这实际是“限责条款”（变相减少赔付责任）。根据法律规定，这类条款必须像贴“大红标签”一样明确提示客户：比如加粗字体、单独签字确认，甚至口头解释。如果只是塞在厚厚合同里，客户没注意，出了纠纷企业就得认栽。

2. 续保≠自动免责：
   很多企业觉得“客户续保多年，肯定懂规则”。但本案中，罗某虽是保险公司员工，法院仍强调：提示义务是法定义务，不因客户身份或经验免除。企业续保时若修改条款（如将“药品费”范围缩小），必须重新提醒客户注意变化，否则新条款可能无效。建议：每次续保发送短信/邮件，用一句话标出关键变动（如“本次续保药品费范围调整为仅限医院药房，请确认”）。

3. 保留“已提示”证据：
   保险公司败诉关键在于拿不出“已向罗某说明院外购药不赔”的证据。企业日常操作中，务必留痕：

   • 电子投保：设置强制阅读弹窗，要求客户勾选“已理解免责条款”；
   • 纸质合同：让客户在免责页手写“本人已知晓”并签名；
   • 电话销售：全程录音存档。
     没有证据=没提示，纠纷中法院直接判企业输。

一句话总结：合同不是“文字游戏”，企业想规避风险，就得把规则摊开讲明白。否则客户真遇到困难（比如癌症患者急需救命药），法院会毫不犹豫站到弱势方一边。定期自查合同条款，重点标注“什么不赔”，主动告知客户——这不仅是防风险，更是赢口碑！