保险公司不能仅凭单方鉴定认定骗保拒赔-蕲春保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2025)鄂1126民初1364号
审理法院：湖北省蕲春县人民法院

二、案件事实和判决结果

2024年7月24日下午，李某驾驶鄂ＪＮ东风启辰家用轿车从某甲厂村方向某乙厂村五组路段时，因操作不当车辆撞向路侧护栏及垃圾桶，掉入池塘，导致车辆及路产受损。李某于2024年1月29日为鄂ＪＮ东风启辰家用轿车在中国某某财产保险股份有限公司黄冈市分公司（以下简称"某某黄冈分公司"）投保了交强险和商业保险，保险单号：ＰＤＡＡ20244211000001****，其中包含机动车损失保险，保险期限从2024年2月1日至2025年2月20日止，保险金额68276.80元。事故发生后，经交警查看现场，认定李某违反了《中华人民共和国道路交通安全法》相关规定，负事故的全部责任。李某支付了施救费1500元。随后某某黄冈分公司对路产损失进行了赔付，并要求李某将车辆拖至武汉某汽车回收有限公司报废，李某获得报废款3000元。李某要求某某黄冈分公司赔偿车辆损失，但某某黄冈分公司委托湖北三真司法鉴定中心对事故进行鉴定，鉴定意见认为车辆入水前存在加速和变向行为且副驾驶车窗开启，与李某陈述车窗"均是关闭状态"不吻合，驾驶人行为不符合安全文明操作规范。武汉某咨询服务有限公司也作出调查结论，认为李某驾驶行为不符合安全文明驾驶的操作规范，故意落水风险较高，建议保险拒赔处理。某某黄冈分公司据此拒绝赔付。李某则认为车辆入水时车窗均处于关闭状态，救援时为方便吊装，其下水砸碎了副驾驶窗门，并提交了救援后车辆照片显示，副驾驶车窗密封条脱落、车窗及座椅下残留有玻璃碎片，证明鉴定勘查情况与事实不符。

法院最终判决某某黄冈分公司赔付李某车辆损失险保险金共66776.80元（即保险金额68276.80元减去已获得的报废款3000元）。

三、企业如何防范此类法律风险

这个案例看似是个人与保险公司的纠纷，但对企业经营有着重要警示意义，尤其是对保险公司和经常购买商业保险的企业。我们用大白话来分析其中的关键点，帮您避开这些"坑"。

首先，保险公司不能"自己说了算"就拒赔。 案例中，保险公司单方面委托鉴定机构，仅凭一份鉴定报告就认定车主故意制造事故，想要拒赔。但法院认为，这种单方委托的证据不够有力，特别是当车主提供了相反证据（如车窗碎玻璃照片）时，保险公司就必须拿出更扎实的证据。对企业来说，无论是作为保险公司还是作为被保险人，都要明白：处理纠纷时，单方面的证据往往站不住脚，必须全面客观收集证据。

其次，保险金额不是"想怎么算就怎么算"。 保险公司曾辩称，车辆实际市场价值只有32000元，不应按保险合同约定的68276.80元赔偿。但法院明确指出，保险金额是投保时双方协商确定的，应以此为准，不能事后按市场价"打折"。这对企业购买保险时特别重要：签订合同时一定要确认好保险金额的计算方式，避免日后扯皮。 作为投保企业，要保留好购车发票、评估报告等证明车辆价值的材料；作为保险公司，则应在承保时做好价值评估，避免事后争议。

最后，"骗保"指控必须证据确凿。 保险公司怀疑客户骗保是可以的，但必须有铁证，不能仅凭"看起来不太合理"就拒赔。案例中，保险公司认为"车辆落水后能打开车门不符合常识"，但常识不等于证据。法院最终采信了车主提供的实物证据（玻璃碎片）。企业处理类似纠纷时，切记：怀疑不能代替证据，主观判断不能推翻客观事实。

给企业的实用建议：

1. 买保险时要"较真"：仔细阅读保险条款，特别是关于保险金额计算、免赔情形的部分。不要只听销售人员说，白纸黑字最重要。如果是企业批量投保，最好请专业律师审核合同。

2. 出险后要"留痕"：事故发生后，第一时间拍照录像，保留现场证据。像案例中车主保留车窗碎玻璃的做法就非常聪明。企业车辆或财产出险，也要建立规范的证据收集流程。

3. 面对拒赔要"较真"：如果保险公司无理拒赔，不要轻易放弃。收集好证据，必要时寻求法律帮助。根据《保险法》，保险公司收到理赔请求后应及时核定，无正当理由拖延赔付的，还需赔偿额外损失。

4. 保险公司要"规范操作"：作为保险机构，调查事故要全面客观，最好由双方共同认可的第三方机构鉴定，避免单方委托引发争议。拒赔决定必须有充分证据支持，并书面告知理由。

这个案例告诉我们，保险合同是"最大诚信合同"，双方都应诚信履行。企业无论作为投保人还是保险人，都要尊重合同约定，用证据说话，才能避免陷入不必要的法律纠纷。

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