保险公司未履行提示说明义务时扣除非医保用药条款无效-钟祥机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2024)鄂0881民初547号
审理法院：湖北省钟祥市人民法院

二、案件事实及判决结果

2023年7月8日14时20分，陈某驾驶鄂Ｈ0****号大型普通客车，在钟祥市南湖原种场建设大道宝航公司门口路段，与前方骑自行车横过马路的任某相撞，造成任某受伤、两车损坏。交警认定陈某和任某各负50%责任。事故后，任某住院21天，花医疗费26881.91元，后被鉴定为10级伤残，需后续治疗费12000元，误工期180天。陈某是钟祥市某交有限公司的司机，事发时属职务行为，车辆登记在该公司名下，并在中国某财保险股份有限公司荆门市分公司投保了交强险和100万元商业三者险。该公司垫付医疗费24559.67元。

法院判决：

1. 保险公司赔偿任某137665.95元（交强险+商业险按50%责任赔付）；
2. 任某返还钟祥市某交有限公司垫付的24559.67元；
3. 驳回任某其他诉求。

三、企业如何防范此类法律风险？

这个案例看似是交通事故，实则给企业敲响了保险合同管理的警钟！关键点在于：保险公司声称“要扣除非医保用药”，却被法院驳回。为什么？因为保险公司拿不出证据证明：

1. 在签保险合同时，明确告诉企业“非医保用药不赔”这条规则；
2. 企业当时真的理解并同意这条规则。

对企业来说，风险就在眼皮底下：

• 风险场景：企业给员工车辆买保险时，业务员口头说“小伤都能赔”，但合同里藏着“非医保用药不赔”“鉴定费不赔”等条款。出事后，保险公司突然翻出这些条款拒赔，企业却说不清当时是否知情。
• 本案教训：钟祥市某交有限公司很幸运——因保险公司无法自证“已履行告知义务”，法院直接判所有医疗费全赔。但如果企业自己疏忽呢？比如：
  • 没保留保险合同沟通记录；
  • 签合同时未核对免责条款；
  • 员工肇事时证件不全（如驾照过期），保险公司可直接拒赔。

三招守住企业钱袋子：

1. 签合同前“三必查”：
   • 必查免责条款是否用加粗/红字标注（法律要求显著提示）；
   • 必查业务员是否逐条解释（要求书面确认或录音）；
   • 必查员工证件实时有效（如驾照、车辆年检）。
2. 事故后“两不急”：
   • 不急着垫付大额费用（先确认保险覆盖范围）；
   • 不急着签和解书（保留向保险公司追偿的权利）。
3. 日常管理“留痕迹”：
   • 保存所有保险沟通记录（微信、邮件）；
   • 员工培训时强调“证件合规”，避免因小失误导致百万赔偿。

一句话总结：保险公司不是“免死金牌”，企业必须主动把好合同关——没证据证明你知情，免责条款就是废纸！

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