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雇主责任险不赔员工自身疾病损失，企业承担侵权赔偿也不能理赔-赤壁保险纠纷案例解读

征和法律顾问 发布于 阅读：10 赤壁法律顾问

一、案例检索信息

案由：保险纠纷

案号：(2024)鄂1281民初530号

审理法院：湖北省赤壁市人民法院

二、案件事实及判决结果

2019年12月13日，湖北某汽车部件有限公司为其单位20名员工在中国某财财产保险股份有限公司赤壁支公司投保了雇主责任保险，保险费16000元。保障内容为：人身伤亡责任，每人伤亡责任限额500000元；医疗费用责任，每人医疗费用责任限额50000元。保险期间为2019年12月14日零时起至2020年12月13日二十四时止。

2019年12月22日17时30分左右，该公司员工何某在工作过程中突发头昏不适，伴随呕吐并意识不清，当即被送往赤壁市某甲医院急诊，后转入武汉大学人民某某住院治疗，诊断为左侧基底节区出血破入脑室，蛛网膜下腔出血，高血压病。何某合计住院141天，花医疗费用合计170915.14元。

何某向赤壁市人力资源和社会保障局申请工伤认定，该局认定何某突发疾病不属于工伤。何某随后向湖北某汽车部件有限公司提起民事诉讼，要求赔偿经济损失500000元。赤壁市法院判决认为，虽然何某突发疾病未认定为工伤，但该公司组织工人连续加班，违反了《中华人民共和国劳动法》规定，存在过错。根据司法鉴定意见，何某加班工作与其高血压并脑部出血存在因果关系，原因力建议为轻微与次要作用之间，参与程度建议为10%-30%。法院酌定由该公司对何某突发疾病受到的损害承担20%赔偿责任，即167983.9元，并赔偿精神损害抚慰金5000元，负担诉讼费596元。

湖北某汽车部件有限公司履行上述判决给付义务后向保险公司申请理赔，保险公司以保险条款规定"雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及上述原因接受医疗救治的，保险人不承担给付保险金责任"为由拒赔。该公司遂将保险公司诉至法院，要求支付保险赔偿金176579.9元。

法院最终判决驳回湖北某汽车部件有限公司的诉讼请求，案件受理费1916元由该公司负担。

三、案例核心观点与风险防范建议

这个案例告诉我们一个非常重要的法律风险点：雇主责任险只赔付因"意外事故"导致的雇员伤害，不赔付因员工自身疾病导致的损失，即使企业已经因管理过错承担了侵权赔偿责任。

很多企业老板以为，只要买了雇主责任险，员工在工作中出事，企业赔了钱就能从保险公司拿回来。但这个案子恰恰打破了这种误解！

法院判决的关键理由是：

  1. 雇主责任险的保险责任范围明确限定为"雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外"导致的伤害
  2. "意外"需要满足"外来的、突发的、非本意的"特征，而员工何某是自身内部突发疾病（高血压导致脑出血），不符合"外来的"这一基本特征
  3. 虽然企业因组织加班存在过错，需承担侵权赔偿责任，但这与雇主责任险的保险责任范围是两回事

对企业的重要警示：

  1. 分清工伤与雇主责任险的区别：工伤认定有《工伤保险条例》规定，而雇主责任险完全按照保险合同约定理赔。员工突发疾病不被认定为工伤很正常，但这也不意味着雇主责任险会赔。

  2. 认真阅读保险条款，特别是"保险责任"和"责任免除"部分：本案中，保险合同明确约定"雇员因疾病...保险人不承担给付保险金责任"。企业投保时不能只看保险金额和保费，一定要搞清楚什么情况能赔、什么情况不赔。

  3. 别被"责任"二字误导：雇主"责任"险中的"责任"特指因"意外事故"产生的责任，不是泛指企业对员工的所有责任。企业因管理不善导致的侵权责任，不在保险范围内。

  4. 保留充分证据，证明已尽告知义务：本案中，法院之所以认定保险公司履行了告知义务，是因为企业在投保单声明栏盖章确认"已充分理解并接受保险条款内容"。企业投保时务必认真阅读并理解条款，有问题当场提出，不要盲目盖章。

如何防范此类风险？

很多企业以为买了保险就万事大吉，却在真正需要理赔时才发现"保的不赔，赔的不保"。保险是风险管理工具，不是万能钥匙。只有清楚了解每种保险的"边界"，才能真正发挥保险的价值，避免"花了钱却得不到保障"的尴尬局面。

作为企业法律顾问，我们经常遇到类似案例——企业主以为保险能覆盖所有用工风险，结果发生纠纷时才发现保障有缺口。雇主责任险、工伤保险、商业补充医疗险各有各的"势力范围"，只有搞清楚它们的区别和衔接，才能织就一张真正有效的风险防护网。

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