保险公司未明确说明免责条款将不生效-老河口人身保险合同纠纷案例解读
一、案例检索信息
案由：人身保险合同纠纷
案号：(2024)鄂0682民初1239号
审理法院：湖北省老河口市人民法院
二、案件事实与判决结果
2022年1月12日，老河口市某风机械厂（投保人、被保险人）在中国某产保险股份有限公司襄阳市分公司（保险人）处投保雇主责任保险，保单号：ＰＺＢＶ20224206000000****，投保人数35人。保障内容：人身伤亡责任，每人伤亡责任限额600000元；医疗费用责任，每次事故每人医疗费用免赔率10%，每人医疗费用责任限额50000元，每次事故每人医疗费用免赔额200元。保险期间自2022年1月15日零时起至2023年1月14日二十四时止。投保单上特别约定：每次事故每人医疗费用绝对免赔（200）元或损失的（10%），以高者为准。案外人蔡某云系被保险人老河口市某风机械厂的雇员之一。
2022年2月14日，蔡某云在从事老河口市某风机械厂安排的工作中受伤，2023年1月11日，蔡某云将老河口市某风机械厂诉至法院，请求判令赔偿其各项损失。法院确认蔡某云在该事故中产生的各项损失共计92210.04元，老河口市某风机械厂负60%责任。2023年5月12日法院判决老河口市某风机械厂向蔡某云支付赔偿损失56126.02元（扣除已支付3504.12元，仍应支付52621.90元）。老河口市某风机械厂于2023年6月9日通过网银转账将52621.9元支付给蔡某云。因要求中国某产保险股份有限公司襄阳市分公司在雇主保险限额内赔付遭拒，老河口市某风机械厂遂提起诉讼。
法院判决中国某产保险股份有限公司襄阳市分公司于判决生效之日起十日内支付老河口市某风机械厂保险赔偿金55915.75元（其中医疗费用部分按合同约定扣除了10%免赔额，但驳回了保险公司要求按伤残比例表计算赔偿的主张）。
三、企业法律风险防范要点
这个案例告诉我们：保险公司没把免责条款说清楚，出了事照样要赔钱！
很多企业老板以为买了保险就万事大吉，其实不然。本案中，保险公司想用"十级伤残只赔1%"的条款少赔钱，但法院不买账。为什么？因为根据《保险法》规定，像免赔额、免赔率、比例赔付这类"少赔钱"的条款，保险公司必须在投保时明确告诉你，并且要你能证明他们确实说清楚了。
老河口市某风机械厂的幸运之处在于：保险公司拿不出证据证明他们向企业解释过"十级伤残只赔1%"这个关键条款。所以法院说——这条不算数，该赔多少还得赔多少！
给企业老板的3个实用建议：
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签保单时别只顾交钱
拿到保单后，一定要让保险业务员把"哪些情况不赔""怎么计算赔款"这些关键内容当面讲清楚，最好录个音或让对方写个书面说明。别像本案企业一样，直到打官司才知道有"十级伤残只赔1%"这种坑人条款。 -
重点盯紧"小字条款"
保险合同里那些加粗、标红的"特别约定"往往是陷阱。比如本案中"医疗费先扣200元或10%"的约定，法院就支持了。所以看到"免赔""比例""限额"这些词，务必让保险员用大白话说明白。 -
留证据比买保险更重要
本案企业能赢官司，关键是有法院判决书证明实际赔偿金额。建议企业：- 员工出事后的所有赔偿凭证都要存档
- 与保险公司的沟通尽量用微信/邮件留痕
- 要求保险公司提供加盖公章的条款说明
记住：保险不是"买了就安全"，而是"买对才安全"。特别是雇主责任险这类企业必备保险，千万别图省事让业务员随便填个表就完事。真出事后，保险公司翻出你没注意的免责条款，哭都来不及！
四、专业支持更安心
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