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保险公司拒赔非医保用药必须提供证据-巢湖机动车交通事故责任纠纷案例解读

征和法律顾问 发布于 阅读：4 巢湖法律顾问

一、案例检索信息

案由：
机动车交通事故责任纠纷
案号：
(2024)皖0181民初3307号
审理法院：
安徽省巢湖市人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

2023年5月30日4时40分，胡某驾驶皖AS××**号普通客车，沿601省道由西向东行驶，当车辆行驶至巢湖市××道××.6KM处时，因未能确保安全行驶，遇情采取措施不当，导致车辆碰撞到郑某驾驶的三轮车，造成郑某受伤及两车损坏的道路交通事故。事故经巢湖市公安局交通警察大队认定：胡某负本起事故的全部责任，郑某无责任。郑某受伤后，即被送往合肥市第八人民医院住院治疗，入院诊断为：1.椎体压缩性骨折（T12，L3）；2.头皮裂伤；3.脊髓震荡；4.颈椎病（外伤性）；5.腰椎椎间盘突出症，住院治疗49天后，于2023年7月18日出院。后遵医嘱门诊复查。期间共花费医疗费16087.33元。

胡某驾驶其所有皖AS××**号小型普通客车，在某保财险公司投保了机动车交强险、保额为200万元机动车第三者责任险，本起事故发生在保险期间内。胡某垫付医药费6280.13元，某保财险公司垫付费用13000元。

后经安徽三康司法鉴定所对郑某的伤残等级、"三期"进行司法鉴定，鉴定意见为：被鉴定人郑某因交通事故所致T12以及L3椎体压缩性骨折，评定为九级伤残；被鉴定人本次外伤误工期限自伤后至鉴定前一日为宜，护理期限自伤后至鉴定前一日为宜，营养期限自伤后至鉴定前一日为宜。为此，郑某支付鉴定费1630元。

法院判决结果：某保财险公司在交强险限额内赔付郑某89892.25元，在第三者责任保险限额内赔付郑某9367.33元；郑某需返还胡某垫付的医疗费6280.13元；案件受理费1050元，由某保财险公司负担1000元，胡某负担50元。

三、案例核心观点及企业法律风险防范提示

这个案子表面上是一起普通的交通事故赔偿，但隐藏着一个对企业极为重要的法律风险点：保险公司不能随口说"这是非医保用药"就拒绝赔付，必须拿出真凭实据来证明！

在本案中，某保财险公司提出要扣除15%的非医保用药费用，但法官明确指出："被告抗辩应扣除15%的非医保用药，但其并未举证证明，故对该抗辩意见，本院不予认可。"这句话非常关键，它告诉我们：在法律面前，光说不练假把式，没有证据的主张等于零。

作为企业，特别是拥有车辆或为员工提供车辆的企业，您需要警惕以下几个风险点：

1. 保险公司"免赔"主张不是"免死金牌"

很多企业以为买了保险就万事大吉，但其实保险公司在理赔时常常会找各种理由减少赔付。本案中，保险公司想直接扣除15%的医疗费，但因为拿不出证据而失败。企业要明白：保险公司提出的任何免赔理由，都必须有合同依据和证据支持。如果保险公司只说"按照惯例"或"行业规定"，企业完全可以要求其提供具体证据。

2. 保险合同条款要看得懂、留证据

很多企业在签保险合同时，只关注保费多少、保额多高，却忽略了具体条款。特别是关于"非医保用药"、"免赔事项"等专业条款，一定要让专业人士帮您解读。建议企业：

3. 事故发生后要会"留证据"

本案中，伤者的伤残等级和"三期"（误工期、护理期、营养期）都是依据专业司法鉴定确定的。如果企业对鉴定结果有异议，必须及时提出并申请重新鉴定，而不是等到法庭上才说"我觉得不合理"。

企业发生交通事故后，应当：

4. 垫付费用要留凭证

本案中，胡某和保险公司都垫付了医疗费，法院直接在赔偿款中予以扣除。这提醒企业：垫付任何费用都要保留好票据，注明垫付人、时间、金额和用途。没有凭证的垫付，很可能在诉讼中不被认可。

5. 保额不足是"隐形炸弹"

本案中肇事车辆投保了200万元的第三者责任险，刚好覆盖了赔偿金额。但如果伤者伤势更重，赔偿金额超过200万，超出部分就要由车主胡某自己承担。建议企业：

给企业的实用建议

  1. 定期检查车辆保险：不要等到出事后才发现保险过期或保额不足，建议每半年检查一次。

  2. 建立车辆管理制度：员工用车必须登记，明确使用范围和责任，避免"公车私用"引发纠纷。

  3. 保留完整证据链：从车辆保养记录、驾驶员培训记录到事故现场照片，形成完整的证据链。

  4. 遇到纠纷先咨询专业律师：不要轻信保险公司业务员的口头承诺，重大理赔争议前最好咨询专业律师。

  5. 为员工购买额外意外险：特别是经常外出的销售人员、送货司机等，可考虑补充商业意外险。

交通事故谁都不想遇到，但风险无处不在。企业只有提前做好防范，才能在意外发生时从容应对，避免"赔了夫人又折兵"。

作为企业法律顾问，我们经常看到企业因为忽视这些细节而多花几十万甚至上百万的冤枉钱。一个小小的证据疏忽，可能导致企业承担本可避免的赔偿责任。

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