保险免责条款未充分提示说明企业仍需理赔-松滋意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2024)鄂1087民初2113号
审理法院：湖北省松滋市人民法院

二、案件事实与判决结果

2022年6月24日，湖南某公司金松滋分公司为包括刘某在内的133名员工向某保险公司松滋服务部投保"团体人身意外伤害保险"，其中，团体人身意外伤害保险金额为600000元／人，附加意外伤害住院现金补贴保险金额为100元／日，附加意外伤害医疗保险金额为60000元／人。保险期间为1年，即自2022年6月28日零时起至2023年6月27日二十四时止。某保险公司松滋服务部出具的电子保单"特别约定"栏内载明：意外伤害医疗每次符合社会基本医疗保险规定的合理医疗费用扣除100元免赔额后按80%赔付比例给付；意外伤害住院补贴为100元／天，每次事故免赔天数3天。

某保险公司松滋服务部提供的由投保人填写的《团体人身保险投保单》"投保须知"中约定投保人需"详细阅读所投保险种的保险条款，尤其是保险责任和责任免除条款"，并称"投保人的签章，将视同本公司已经尽到提示和明确说明责任"。案涉《团体人身保险投保单》投保人签章处由袁某签字,湖南某公司金松滋分公司还在相关保险条款首尾部加盖印章及骑缝章。《团体人身意外伤害保险2019版》条款规定，被保险人无有效驾驶证驾驶机动车期间遭受伤害导致身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任。

2023年6月17日，刘某驾驶无号牌三轮电动车发生交通事故，经松滋市公安局交通警察大队认定刘某负事故的主要责任，原因是无证驾驶（刘某自认其未申领过驾驶证）。刘某的伤情被鉴定为十级伤残，住院14天，产生医疗费22370.58元。此前，刘某已在另案中获得中国某保险公司荆州市分公司赔偿医疗费18000元（含420元营养费和700元住院伙食补助费）。

法院认为，虽然刘某无证驾驶属于保险合同约定的免责情形，但某保险公司松滋服务部未就免责条款向投保人履行充分的提示和明确说明义务。投保单和电子保单上并未载明免责条款内容，仅提示投保人"详细阅读保险条款"，投保人在投保单和保险条款上签章并不能替代保险公司对免责条款的提示、说明义务。某保险公司松滋服务部未提供证据证明已履行提示说明义务，应承担举证不能的后果。因此，保险合同免责条款不产生法律效力，保险公司应依约给付保险金。

法院最终判决：某保险公司松滋服务部向刘某支付保险金64094.73元，驳回刘某的其他诉讼请求。

三、企业法律风险防范提示

这个案例告诉我们：企业在购买团体保险时，不能只看投保单上签了字、盖了章就万事大吉！保险公司提供的"免责条款"如果没有真正向你们解释清楚，出了事保险公司还是得赔钱。

很多企业负责人可能认为："我在投保单上盖了章，不就代表我知道所有条款了吗？"但法院不这么看！就像这个案例中，保险公司虽然让企业在投保单上签字盖章，但没有真正把"无证驾驶不赔"这样的免责条款用醒目的方式标出来，也没有专门解释给企业听，结果出了事还得赔钱。

对企业来说，有三个重要教训：

1. 不能"签字即了事"：当保险公司让你在投保单上签字盖章时，一定要认真查看是否有"免责条款"部分。不要轻信"签章即视为已了解"这样的说法。企业应该要求保险公司用加粗、加大字体等方式突出显示免责条款，就像超市里特价商品要用大字标价一样显眼。

2. 要"真讲解、真理解"：保险公司业务员不能只是说"您看一下条款"就完事。应该面对面给你讲解哪些情况保险公司不赔钱，比如本案中的"无证驾驶不赔"。企业可以要求保险公司提供书面的免责条款说明，并让业务员签字确认已经讲解。

3. 保留沟通证据很重要：如果保险公司只是口头说"都讲清楚了"，一定要留下证据。可以录音、录像，或者要求保险公司出具书面确认函，证明他们确实把免责事项讲明白了。就像买东西要留小票一样，保险沟通也要留"证据"。

对企业HR和财务人员特别提醒：给员工买团体保险是好事，但千万别图省事！每年续保时，都要重新确认免责条款有没有变化，新员工加入时也要确保他们知道保险的保障范围和限制。就像买手机要看说明书一样，买保险也得搞清楚"什么情况能赔，什么情况不赔"。

记住：保险公司不能"藏猫猫"，把重要的免责条款藏在密密麻麻的文字里。企业作为投保人，也有责任认真阅读、理解条款。只有双方都尽到责任，发生意外时才能顺利理赔，避免像本案一样打官司还多花钱。