保险公司未明确提示免责条款，比例赔付约定被判无效-恩施责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：责任保险合同纠纷
案号：(2025)鄂28民终2002号
审理法院：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院

二、案件事实及判决结果

2022年11月7日，恩施某建公司为恩施市花枝山不稳定斜坡、二台坪崩塌、台子滑坡等六处地质灾害防治工程项目在中国某财保险恩施州分公司处投保了建筑施工行业安全生产责任保险（通过微信投保），该公司为其出具了电子保单，保险期间为自2022年11月10日零时起至2023年12月30日24时止。该保单载明每人医疗费用责任限额50000元，每人伤亡责任限额600000元。特别约定处载明"每次事故每人医疗费免赔200元或损失金额的10%，以高者为准"。

王某受恩施某建公司雇请在其承建的项目务工。2023年10月24日，王某在施工现场砍树时安全绳突然断裂，致其摔落至公路上受伤。王某于2024年向法院提起对恩施某建公司的提供劳务者受害责任纠纷诉讼，法院于2024年11月14日以民事调解书确认：王某所受的各项损失312218元，由王某承担40%即124887.20元，由恩施某建公司承担60%即187330.80元，加上诉讼费500元，恩施某建公司共计向王某支付182500元。

恩施某建公司向中国某财保险恩施州分公司理赔，该公司只愿意支付11万元（5万元医疗费用及6万元伤残赔偿金），理由是保险条款约定八级伤残按10%比例赔付。恩施某建公司不同意，遂诉至法院。

法院一审判决中国某财保险恩施州分公司向恩施某建公司支付保险金182500元，二审法院驳回保险公司上诉，维持原判。

三、核心观点及风险防范指南

这个案子告诉我们一个简单却重要的道理：保险公司如果不能证明自己已经清楚告诉企业哪些条款是"不赔"的，那么这些"不赔"的条款就等于白纸黑字，保险公司必须按实际损失全额赔付，而不是按合同里写的打折赔。

为什么保险公司会输？关键就在这两点：

1. "打折赔"的条款没说清楚
   保险合同里写明"八级伤残只赔10%"，这实际上减轻了保险公司的责任。但法院认为，保险公司必须证明他们已经明确告诉企业这个重要条款。本案中，保险公司通过微信卖保险，却拿不出证据证明他们向企业说明了"八级伤残只赔10%"这个关键内容。更关键的是，一审法官直接问保险公司"有没有证据证明你们说明了"，他们的回答是："没有证据证实"。这就等于自己承认没尽到告知义务。

2. 微信投保更要留证据
   现在很多企业通过微信、APP买保险，方便是方便了，但风险也大了。保险公司只是把电子保单发给企业项目负责人包某春，却没有设计"确认阅读"环节，也没要求企业签收回执。就像你网购时没点"我已阅读并同意用户协议"，商家不能事后说"你默认同意了所有条款"。

给企业的3个实用建议：

✅ 别只看"保多少"，要问"怎么赔"
看到保单上写着"伤亡责任限额60万"，别高兴太早！一定要问清楚：如果员工八级伤残，是赔60万还是按比例打折？让保险公司白纸黑字写在合同里，或者录音留存。本案中，如果恩施某建公司当初多问一句"八级伤残具体怎么算"，可能就不会有后面18万的纠纷。

✅ 线上投保务必留"痕迹"
用微信买保险时，不要简单点"确定"就完事。应该：

• 要求保险公司发送完整的电子条款（不只是保单摘要）
• 在聊天中明确说"我已收到并阅读XX条款"
• 截图保存所有沟通记录
• 重要条款让对方用语音再次确认

✅ 理赔时先核对"告知证据"
当保险公司说"按比例只赔X万"时，先别急着争辩，直接问："您能提供当初向我公司说明这个条款的证据吗？"如果对方拿不出微信记录、签收回执等，这个"打折"条款很可能被判无效，企业就可以主张全额理赔。

特别提醒：很多企业认为"保险就是交钱买个安心"，却不知道保险合同里的"免责条款"才是真正决定赔不赔的关键。就像买车险只看保额，却没注意"酒驾不赔"的条款，出事了才发现白交钱。本案中保险公司本可只赔11万，却因无法证明已告知条款，最终多赔7万多，这就是不规范操作的代价。

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