医疗事故中保险公司不能以 未书面同意 为由拒赔合理鉴定费-监利医疗损害责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：医疗损害责任纠纷

案号：(2025)鄂1023民初100号

审理法院：湖北省监利市人民法院

二、案件事实与判决结果

刘某于2018年确诊肾衰竭并伴有肾性高血压等慢性肾脏疾病终末期并发症，于2019年10月自监利市某医院转至监利某中心有限公司进行透析治疗。2023年1月12日，刘某在监利某中心有限公司做血液灌流时，医护人员先后两次在其左上臂做穿刺，刘某感觉左上臂胀痛不适，监利某中心有限公司发现穿刺点出现渗血、皮下血肿，后更换在对侧肢体进行第三次穿刺成功。刘某因左上肢疼痛，于2023年1月13日至2月23日期间三次到监利市某医院住院，合计29天。

经监利市卫生健康局委托，荆州市医学会于2024年1月4日作出医疗损害鉴定意见书，认定"患者左手大鱼际肌肉萎缩、桡侧三个半手指感觉过敏、手指屈曲受限，临床考虑左上肢正中神经损伤"，"医方存在医疗过错，其医疗过错行为与患者目前的损害后果有因果关系，医方的原因力大小为同等原因"。2024年6月21日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出司法鉴定意见，认定刘某所受伤评为九级伤残；给予误工期300日，护理期120日，营养期90日。

监利市卫生健康局为监利某中心有限公司在中国某财保荆州市分公司投保了医疗责任保险。刘某向法院起诉要求赔偿各项损失350985元。一审法院认定刘某的经济损失合计297718.14元，监利某中心有限公司应承担50%的赔偿责任即148859.07元。中国某财保荆州市分公司应在保险限额内承担赔偿责任132173.16元，扣减已先行给付款项11140元，还应赔偿刘某121033.16元，加上应承担的鉴定费5000元，合计应支付126033.16元。

中国某财保荆州市分公司不服一审判决，上诉请求改判少支付保险赔偿款33351.42元。二审法院经审理，驳回上诉，维持原判。

三、核心法律风险提示

这起医疗损害责任纠纷案件给我们企业特别是医疗机构和投保企业带来三点重要警示：

第一，护理期认定不完全依赖医嘱，伤残状况是关键。保险公司上诉主张"护理费认定必须有医嘱"，但法院认为，根据司法解释，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。特别是当受害人构成伤残时，应结合伤残等级、健康状况等因素综合确定。本案中刘某已是肾衰竭终末期患者，加上左上肢神经损伤导致肌力3级、肌肉萎缩等状况，即使出院医嘱未注明需护理，法院仍支持了120天的护理期。对企业提示：医疗机构在诊疗过程中，对特殊体质患者（如慢性病、老年患者）应更详细记录护理需求；企业投保时应确保保险条款明确约定此类特殊情况的处理方式，避免理赔争议。

第二，被扶养人资格认定重在"丧失劳动能力+无生活来源"双条件。保险公司质疑仅凭残疾证不能证明被扶养人生活费的合理性，但法院综合审查了智力一级残疾证明、村委会出具的"家庭基本丧失劳动能力"证明、低保户身份等材料，认定符合司法解释规定的条件。对企业提示：在处理人身损害赔偿案件时，不能仅凭单一证据否定被扶养人资格。企业（特别是保险公司）在审核理赔材料时，应建立完善的证据审查机制，对"丧失劳动能力"和"无生活来源"两个条件进行实质性审查，必要时可委托专业机构评估，避免因证据收集不全导致败诉。

第三，也是最关键的——保险公司不能以"未书面同意"为由拒赔合理鉴定费。本案最大争议点是保险公司主张"未经书面同意的鉴定费不赔"，但法院明确指出：根据保险法，为查明事故原因支付的必要合理费用应由保险人承担；且保险公司未能证明已向投保人尽到提示说明义务。对企业提示：

1. 对投保企业：签订保险合同时，务必仔细阅读免责条款，要求保险公司对重要条款进行明确说明并保留证据。像本案中监利某中心有限公司就因无法证明保险公司尽到提示义务而获得有利判决。
2. 对保险公司：不能简单以"未经同意"拒赔鉴定费，必须证明已履行提示说明义务。建议在投保单、保险单等文件中以加粗、加色等方式突出免责条款，并要求投保人签字确认。
3. 对所有企业：发生纠纷后，及时委托有资质的鉴定机构进行鉴定非常重要。本案中两次鉴定不仅明确了责任，还被法院认定为"必要合理费用"，最终由保险公司买单。

特别提醒：很多企业认为"买了保险就万事大吉"，却忽视了保险条款细节和证据保存。本案中若监利某中心有限公司能证明保险公司未尽提示义务，可能获得更高赔偿；而保险公司因无法证明已履行说明义务，白白多赔了5000元鉴定费和诉讼费。企业在日常经营中应建立"保险条款审查-风险点排查-证据链保存"三位一体的风险防控机制。

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