投保医保外医疗费用责任险可避免非医保用药被扣减-孝南机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2025)鄂0902民初212号
审理法院：湖北省孝感市孝南区人民法院

二、案件事实
2024年9月19日8时28分左右，原告陶某骑电动三轮车，在湖北省孝感市孝南区某路某道由西向东行驶时，与被告池某驾驶车牌号为鄂ＫＤ的小型客车由东向西行驶相擦，造成原告受伤及车辆受损的交通事故。本次事故经孝感市公安交通管理局一大队出具交通事故认定书认定，被告池某承担本次事故次要责任，原告陶某承担主要责任。原告陶某受伤后，前往孝感市某医院治疗，于2024年9月19日至2024年10月12日住院23天，诊断为右踝损伤、右距骨骨折等，入院后予以完善相关检查、止痛活血等治疗。出院医嘱记载：注意休息，加强营养，出院至少休息三个月，建议留人陪护，定期复查等。原告支付医疗费8664.52元。
2024年10月21日，孝南区某餐饮店出具《工作证明》一份，证明原告受伤前从事保洁工作，月工资2300元。
另查明，事故发生时，被告池某驾驶证在有效期内，所驾车型与准驾车型相符，被告池某为肇事车辆鄂ＫＤ在汉川某保公司投保了机动车交通事故责任强制保险、商业第三者责任险（保险金额3000000元）及医保外医疗费用责任（第三者责任）1000000元，此次交通事故发生在保险期内。

法院最终判决：汉川某保公司在交强险责任限额内赔偿陶某各项损失合计32386.38元，驳回陶某的其他诉讼请求。

三、企业必知的三大风险防范要点

这起看似普通的交通事故，其实藏着企业最容易踩坑的"隐形炸弹"。很多老板以为买了交强险和商业三者险就高枕无忧，结果一出事才发现要自己掏腰包！咱们用大白话聊聊企业该注意什么：

第一，医保外用药扣减是"坑王"，附加险种不能省！
本案中，保险公司一开始想扣掉15%的"非医保用药"费用，但法院没支持，原因很简单——池某额外买了医保外医疗费用责任险（保额100万）。现实中，很多企业为了省钱只买基础保险，可一旦伤者用上进口药、特效药（这些都不在医保目录内），保险公司就会说"这钱不赔，你企业自己付"。去年我们处理过类似案子，企业因没买这个附加险，硬是多赔了8万多元！企业老板注意：给公司车辆投保时，务必加上"医保外医疗费用责任险"，每年多花几百元保费，能避免几十万的赔偿风险。

第二，员工受伤证据要"实打实"，口头承诺不管用！
陶某能拿到6900元误工费，全靠餐饮店盖章的《工作证明》。反观池某辩称"陶某不配合修车导致损失扩大"，却因拿不出微信记录等证据被法院驳回。企业血泪教训：

• 员工入职必须签劳动合同，每月工资通过银行转账并备注"工资"；
• 出差、外勤时用企业微信或钉钉打卡留痕；
• 一旦发生事故，立即保存现场照片、监控录像，所有沟通用文字形式（比如企业邮箱、工作群）。
  别小看这些细节！去年有家企业因员工现金发工资没凭证，事故后被迫多赔了20万。

第三，责任比例划分有讲究，70%和30%差出一座金山！
本案责任比例定为"陶某70%、池某30%"，直接决定谁赔得多。交警认定书是核心依据，但企业常犯的错误是：

• 事故后急着和伤者"私了"，没等交警出责任书；
• 车辆没年检、司机超载等违规行为，导致责任比例加重。
  举个真实案例：某公司司机闯红灯撞人，因车辆年检过期，保险公司拒赔商业险，企业被迫全额承担120万赔偿。记住：事故现场先报警、再报保险，别信"小事一桩不用走程序"的鬼话！

给企业划重点：
✅ 车辆保险"三件套"必须齐全：交强险+高额商业三者险+医保外医疗费用责任险；
✅ 员工管理"三留痕"：合同留档、工资留证、出勤留迹；
✅ 事故处理"三不要"：不要擅自移动现场、不要口头承诺赔偿、不要删除沟通记录。

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