保险公司拒赔必须有证据否则难获法院支持-鄂州机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2025)鄂07民终287号
审理法院：鄂州市鄂城区人民法院

二、案件事实与判决结果

2023年6月3日，龚某攀驾驶鄂Ｇ6**小型普通客车，在鄂州市鄂城区队村路道东吴物流公司路段与临时停靠在路边的鄂Ｇ1**轻型栏板货车发生碰撞，致使邓某波受伤。经交警部门认定，龚某攀负事故全部责任，邓某波无责任。邓某波受伤在鄂州市中心某某住院治疗20天，产生医疗费23176.85元。2023年10月19日经湖北索源法医司法鉴定所鉴定，邓某波所受损伤的致残程度评定为十级伤残，自受伤之日起，误工期为150日，护理期为60日，营养期为90日，建议给予后续治疗费4000元人民币或据实赔付。邓某波在鄂州市鄂城区小某电器经营部做空调安装。邓某波儿子2011年2月26日出生。龚某攀驾驶的鄂Ｇ6****小型普通客车在某甲联合财险鄂州公司投保交强险及300万商业三者险。事故发生在保险期内。龚某攀已垫付5644元，某甲联合财险鄂州公司已垫付18000元。

法院最终判决某甲联合财险鄂州公司向邓某波支付137466.85元，向龚某攀支付3364元。保险公司不服一审判决提起上诉，但二审法院驳回上诉，维持原判。

三、企业如何防范法律风险：从本案看保险理赔的关键要点

这个案例虽然表面上是交通事故纠纷，但对所有企业，特别是保险机构和经常处理理赔事务的企业，有着重要的警示意义。我们用大白话说清楚三个关键风险点，帮企业避免"踩坑"：

1. "我怀疑有问题"不等于"我能拒赔"——举证责任要记牢

某甲联合财险鄂州公司上诉时说："邓某波只有一份误工证明，没有工资流水，不能证明收入减少"。但法院怎么判的？只要有工作单位出具的误工证明，就能支持误工费！法院认为邓某波提供的《误工证明》已经能证明他做空调安装工作，因事故导致收入减少，这就够了。

企业风险提示：很多企业在处理理赔或纠纷时，习惯性说"这个材料不全""那个证明不够"，但法律上不是你说"不够"就能拒赔的。特别是作为专业机构，你提出质疑必须拿出证据。就像本案中保险公司说"医疗费有不合理部分"，但拿不出证据，法院直接判他们败诉。企业处理类似事务时，一定要建立"谁主张，谁举证"的意识，不能光靠"我觉得"。

2. 拒赔非医保用药？先问问自己有没有证据！

保险公司另一个上诉理由是："要扣减10%非医保用药"。但法院明确指出：非医保用药是医院根据病情决定的，患者没得选，而且这些药确实是用来治伤的。更关键的是，保险公司既没证明哪些药是非医保的，也没证明这些药和伤情无关。

企业风险提示：很多企业（不仅是保险公司）在合同里写"非医保不赔""超标费用自理"等条款，但真到理赔时，不能光靠合同条款就拒赔。法院会看：第一，你有没有提前明确告知客户这些限制；第二，你有没有证据证明费用确实不合理。建议企业：①在合同中清晰解释免责条款；②建立专业审核团队，真发现问题时保留完整证据链，别等到打官司才说"我觉得有问题"。

3. 鉴定时"挑着异议"？小心搬起石头砸自己的脚！

保险公司对伤残等级有异议，申请了重新鉴定（结果还是十级伤残），但对后续治疗费4000元却没提异议。上诉时又说"后期治疗费不该赔"。法院直接驳回：你一审没对这部分申请重新鉴定，等于默认认可了！

企业风险提示：很多企业在面对鉴定报告时，只挑自己不满意的点提异议，觉得"其他的都认"。但法律上，该全面审查的时候不审查，事后就不能反悔！给企业的建议是：收到专业报告（无论是伤残鉴定、工程质量鉴定还是财务审计），一定要一次性全面审核。有问题就一次性提完，别"这次只争这个，其他的下次再说"，否则就像本案保险公司，白白多赔了2万多元。

给所有企业的"防坑"小锦囊

1. 证据意识要贯穿全程：不管是签合同、处理理赔还是解决纠纷，养成"我说的每句话都要有依据"的习惯。别等到打官司才找证据，那时黄花菜都凉了。
2. 专业的事交给专业的人：本案中如果保险公司有专业法律团队，一审时就会全面审核鉴定报告，而不是只盯伤残等级。小企业可能请不起常年律师，但关键事务一定要咨询专业人士。
3. 别把客户当"冤大头"：保险公司总以为"客户不懂法好糊弄"，结果反而因不当拒赔要多赔钱+付诉讼费。真诚合规处理问题，长期看反而更省钱省心。

企业法律风险往往藏在日常细节中，一次不当拒赔可能导致企业多付数倍成本。与其事后补救，不如事前预防——专业法律顾问不是成本，而是帮企业省钱的"隐形利润中心"。

征和律师事务所专为企业提供极高的性价比法律顾问服务，我们创新推出"先试用满意后付款"模式，让您零风险体验专业法律支持。企业合规经营路上，我们愿做您最靠谱的"法律安全员"，用专业守护您的每一分利润。