保险公司拒赔需确凿证据否则必赔-潜江财产损失保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：财产损失保险合同纠纷
案号：(2023)鄂9005民初940号
审理法院：湖北省潜江市人民法院

二、案件事实与判决结果

案件事实：
2022年2月23日，蔡某对其所有的号牌号码为鄂Ｎ6××、发动机号为×××14的汽车在某保险公司潜江市分公司投保《机动车商业保险保险单》，约定机动车损失保险责任限额61089.40元，保险期间自2022年3月19日至2023年3月18日。2022年11月26日21时50分许，蔡某驾驶鄂Ｎ6××（东风牌、白色）小型普通客车搭乘晁某芳沿广王路由东向西行驶至向阳桥头向西200米路段时，因操作不当未确保安全将车驶入河中，造成车辆受损的道路交通事故。2022年12月1日，湖北省江汉油田公安局交通交警支队作出的第4241004****352号道路交通事故认定书，认定蔡某在本次事故中承担全部责任。案涉事故发生在保险合同有效期内。事故发生后，蔡某及时通知了保险公司，并将事故车辆停在某保险公司潜江市分公司合作定损点潜江某子汽车维修有限公司院内。2023年2月10日，潜江某子汽车维修有限公司向蔡某出具了载明名称为“Ｎ6ＣＫ69”、金额为2600元的施救费发票。因某保险公司潜江市分公司怀疑蔡某故意制造事故，2022年11月27日，某保险公司潜江市分公司委托武汉某诗德商务策划有限公司就核实事故真实性、核实案件是否存在故意制造的行为、核实标的车驾驶员是否存在酒驾和顶包等行为的事项进行调查，调查结论为“经调查该案件存在较多的疑点，故意的行为风险较高，根据司法鉴定结果显示：1、报案所称的鄂Ｎ6××小型普通客车落水驾驶人避险行为不符合正常驾驶操作规范；2、事故现场遗留痕迹与客户所描述的避让道路中间正在掉头的摩托车急打方向后的落水事实不吻合，建议保险公司拒赔处理”。2022年12月19日，中国人民财产保险股份有限公司武汉市分公司委托湖北某真司法鉴定中心就鄂ＮＧ××小型普通客车落水情况是否符合正常常理进行鉴定，鉴定意见为“1、报案所称的鄂Ｎ6××小型普通客车落水驾驶人避险行为不符合正常驾驶操作规范；2、事故现场遗留痕迹与客户所描述的避让道路中间正在掉头的摩托车急打方向后的落水事实不吻合”。至蔡某起诉之日，某保险公司潜江市分公司未对案涉车辆损失进行明确定损。
另查明，因蔡某未提交车辆实际损失的证据，经法院释明，蔡某申请对鄂Ｎ6××车辆的修复价值和残值进行鉴定。2023年6月16日双方协商确认仅鉴定修复价值和残值。蔡某支出评估费5000元。2023年9月18日，潜江某华资产评估事务所出具资产评估报告书，载明车辆修复价值为55890元、车辆残值为12360元。双方对该结果均无异议。

判决结果：
法院判决某保险公司潜江市分公司赔偿蔡某车辆损失55890元、施救费2600元，总计58490元；驳回蔡某的其他诉讼请求（如交通费）。同时，案件受理费631元和评估费5000元由保险公司承担。

三、核心观点与企业风险防范提示

核心观点：保险公司不能仅凭“主观怀疑”或第三方调查报告就拒赔，必须拿出确凿证据证明被保险人故意制造事故，否则必须履行赔偿责任，甚至额外承担评估费、诉讼费等损失。

为什么这个观点对企业很重要？

• 对投保企业（如工厂、运输公司等）：
  本案中，蔡某作为车主及时报案、保留证据，而保险公司仅凭“调查疑点”拒赔（如认为“司机反应太冷静”“现场痕迹不合常理”），却未向公安机关报案核实。法院直接认定：怀疑≠证据！最终保险公司不仅赔了钱，还多付了5000元评估费。
  风险提示：

  1. 出事后，第一时间固定证据：
     • 事故现场拍照、录像（包括路面痕迹、车辆状态）；
     • 保存报警记录、维修发票（如施救费）；
     • 别轻易丢弃行车记录仪等关键设备（本案中蔡某丢弃记录仪被对方质疑）。
  2. 保险公司拖着不赔？主动推动定损：
     • 要求保险公司书面确认定损时间；
     • 超过合理期限（如30天），立即申请法院委托第三方评估（像蔡某那样），避免损失扩大。

• 对保险机构或类似服务企业：
  本案保险公司犯了致命错误：委托两家机构调查后，发现“行为不合常理”，就直接拒赔，却未报警立案。法院明确说：“高度怀疑≠故意制造”，必须用公安机关的结论当证据！
  风险提示：

  1. 拒赔前，先走法律程序：
     • 怀疑骗保时，立即向公安机关报案（如提交刑事立案材料），别光靠“调查报告”自说自话；
     • 若无警方结论，仅凭“疑点”拒赔，大概率败诉。
  2. 合同条款要“真提示”，不能走过场：
     • 本案中保险公司虽让蔡某签了《免责条款声明》，但法院根本没提这点（因证据不足拒赔是主因）。
     • 企业签合同时，对“免责条款”必须用加粗字体+口头解释（比如录音），否则可能被认定“未尽提示义务”。

一句话总结给所有企业：

“怀疑要证据，拒赔需铁证——没有警方结论或法院认定，别轻易说‘不赔’！”
无论是投保方还是服务方，都要记住：法律只认客观事实，不认“我觉得”“可能吧”。企业日常经营中，该留的证据不留，该走的程序不走，最后赔钱的是自己！

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