保险合同中免责条款未明确提示说明的不产生法律效力-老河口人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2019)鄂06民终2753号
审理法院：湖北省老河口市人民法院

二、案件事实与判决结果

2013年6月18日，老河口盛某房地产开发有限公司与韩某网签订《建筑工程施工合同》，将老河口市某小区1#、2#楼工程发包给韩某网施工。2013年8月23日，韩某网将工程转包给杨某刚。2013年8月31日，杨某刚将脚手架搭设工程转包给高某波。高某波雇请韩某等人进行施工。

为避免雇工意外受伤造成损失，2013年9月13日，韩某网以某兴公司名义，在天安财保老河口营销部投保了《建筑工程团体人身保险》。保险单约定施工总造价为300万元，保险范围包括意外身故、残疾、意外医疗等，其中意外身故、残疾保险金为20万元。

2013年10月28日，韩某在工作中不慎摔下受伤，经鉴定为四级伤残、部分护理依赖。事故发生后，韩某与某兴公司补签了劳动合同。此前，韩某已通过诉讼获得高某波等人的赔偿共计328716元。

2018年8月，韩某向老河口市人民法院提起诉讼，要求天安财保老河口营销部支付保险金223600元。天安财保老河口营销部认为：1）韩某的伤残应按保险合同约定的行业标准评定为六级伤残，而非交通事故标准评定的四级；2）医疗费已获赔偿，不应重复主张；3）保险合同约定给付比例为80%，应相应扣减。

法院一审判决天安财保老河口营销部支付韩某保险赔偿金223600元。天安财保老河口营销部上诉后，二审法院驳回上诉，维持原判。

三、核心观点与企业法律风险防范提示

这个案例告诉我们一个非常重要的法律规则：保险合同中的免责条款或减轻保险人责任的条款，如果保险公司没有向投保人明确提示和说明，这些条款将不产生法律效力。

具体来说，本案中保险公司主张应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》评定伤残等级，但法院认为这一标准比通常的人身损害鉴定标准更严格，属于减轻保险公司责任的条款。由于保险公司无法证明已向投保人送达该条款并进行解释说明，法院认定该条款对韩某不生效，最终按照通常标准认定伤残等级。

对企业而言，这个案例揭示了三大关键法律风险点：

第一，格式条款的"提示说明义务"必须切实履行
很多企业为员工购买团体保险时，往往只关注保费和保额，忽视了保险条款特别是免责条款的告知义务。本案中，保险公司因无法证明已向投保人明确说明伤残评定标准，导致本可减少赔偿的条款无效。企业作为投保人，在签订保险合同时，应确保：

• 要求保险公司对免责条款进行特别标注和重点说明
• 保留保险公司已履行提示义务的书面证据（如签收记录、培训记录等）
• 对重要条款组织员工学习并签字确认

第二，人身保险与财产保险的赔偿原则不同
保险公司主张韩某的医疗费已获他人赔偿，不应再主张保险金。但法院指出，人身保险不适用"损失补偿原则"，被保险人可以同时向保险公司和侵权人索赔。这一点对企业特别重要：

• 企业为员工投保人身意外险后，员工因工受伤仍可同时获得工伤赔偿和保险理赔
• 企业不能以"员工已获工伤赔偿"为由拒绝投保或减少保额
• 正确理解不同类型保险的赔偿原则，避免误判风险

第三，合同条款争议时"不利解释规则"对企业不利
当保险合同条款存在两种以上解释时，法律规定应当作出有利于被保险人（员工）的解释。本案中关于医疗费赔付比例的争议，法院采用了对韩某有利的解释。这对企业意味着：

• 在拟定或审核保险合同时，要特别注意条款表述的清晰准确
• 避免使用模糊、歧义的表述，特别是涉及免赔额、赔付比例等关键内容
• 对可能产生争议的条款，应通过补充协议明确约定

对企业来说，购买团体保险本是好事，但若忽视上述风险点，不仅无法有效转移风险，还可能引发额外纠纷。建议企业在投保时：

1. 详细阅读保险条款，特别关注免责条款和赔付标准
2. 要求保险公司对关键条款进行书面确认和解释
3. 建立员工保险告知档案，留存告知证据
4. 定期复核保险方案是否符合实际需求

记住：一份没有充分告知的保险合同，可能在关键时刻成为"无效合同"。企业防范法律风险，既要买对保险，更要用对保险。