保险条款未明确说明将不产生法律效力 - 咸安保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险合同纠纷
案号：(2014)鄂咸宁中民三终字第63号
审理法院：湖北省咸宁市中级人民法院

二、案件事实与判决结果

赤壁某幼保健院于2011年1月6日在平安某财险咸宁中心支公司购买了一份医疗责任保险。赤壁某幼保健院向平安某财险咸宁中心支公司交纳了保费75609元，平安某财险咸宁中心支公司向其出具保险费发票、保险合同。合同约定：医疗机构等级：二甲；医疗人员投保人数：73人；保险期限：共12个月，自2011年1月6日零时起至2012年1月5日24时止；累计赔偿限额45万元；每次事故赔偿限额25万元；每人赔偿限额20万元；免赔说明：1、本保险对每次事故4万（含）以下每次事故绝对免赔率为3000元或损失金额的20％，两者以高者为准。2、本保险对每次事故4万以上每次事故绝对免赔率为损失金额的20％；保险责任条款第七条约定，在本保险单明细表中列明的追溯期开始至保险期终止的期限内，被保险人在从事与其资格相符的医疗护理工作中，因过失发生医疗事故，导致依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，平安某财险咸宁中心支公司负赔偿责任；第二十三条及保险投保单中的特别约定，索赔基础为期内索赔式；未经保险人同意，被保险人不得与患方达成任何赔偿协议，否则，保险人有权拒绝赔付或重新核定。2011年11月6日，宋某宇在赤壁某幼保健院出生。当天转入湖北省妇幼医院治疗，出院诊断为：胎粪吸入综合症，早产适于胎龄儿，挤压综合症，缺氧缺血性脑病，颅内出血，头颅血肿。2012年2月7日经省妇幼神经康复科诊断为：中枢协调功能障碍，营养不良II度，食管反流。加强护理和营养，不适随诊。现在进行康复等治疗。2012年4月25日经咸宁市医学会医疗事故技术鉴定：本例病属三级丙等医疗事故；医方负担次要责任。

同时查明，宋某宇父亲系赤壁市文体局工作人员，母亲系赤壁市居民。事故发生后，宋某宇在赤壁某幼保健院、湖北省妇幼保健院住院273天，医疗费70638.4元；因宋某宇需24小时护理，护理人员二人，其中宋某护理人员工资（岗位工资）34752元÷365天×273天＝25993元，请护理人员工资（居民服务平均工资）23624元÷365天×273天＝17669元；住院伙食补助50元×273天＝13650元；营养费15元×60天（出院后）＝900元；交通费2000元；鉴定费2000元；残疾赔偿金（八级）20840元×20年×0.3（赔偿系数）＝125040元；共计257890.4元。赤壁某幼保健院于2012年3月16日向平安某财险咸宁中心支公司提出索赔申请，平安某财险咸宁中心支公司于2012年4月13日向赤壁某幼保健院发出拒赔通知书，认为该案中患者第一次向被保险人索赔时间为2012年3月16日，不在保险期限内采取索赔方式。赤壁某幼保健院于2013年7月31日与宋某宇协商达成调解协议，一次性赔偿225000元。

法院最终判决：平安某财险咸宁中心支公司向赤壁某幼保健院赔偿医疗责任保险金82524.93元。二审驳回了平安某财险咸宁中心支公司的上诉，维持原判。

三、案例核心观点与法律风险防范提示

这个案例的核心问题在于：保险公司设置的"索赔基础为期内索赔式"条款是否有效？通俗来说，就是保险合同里约定"必须在保险期限内有人提出索赔，否则保险公司不赔"，这样的条款到底算不算数？

法院给出了明确答案：如果保险公司没有对这类专业术语作出明确说明，该条款不产生法律效力。

为什么这么说呢？我们来打个比方：就像你去餐厅吃饭，菜单上写着"特价菜"，但没说明是什么菜、多少钱。当你点了一份菜后，服务员突然告诉你"这道菜不特价"，你肯定觉得不合理。同样道理，保险公司在合同里写"期内索赔式"这种专业术语，却不解释清楚是什么意思，等真出事了才说"不在期限内不赔"，这显然对投保人不公平。

根据《保险法》第十七条规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人必须向投保人作出明确说明；未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。在本案中，平安某财险咸宁中心支公司虽然在投保单上写了"索赔基础为期内索赔式"，但没有证据证明他们向赤壁某幼保健院解释过这个专业术语到底是什么意思。因此，法院认定这个条款无效，保险公司仍然要赔钱。

对企业来说，这个案例敲响了几个重要警钟：

1. 签约时要搞清条款含义：很多企业在购买保险或签订合同时，只关注金额和期限，忽视了对关键条款的理解。特别是"期内索赔式"、"绝对免赔率"等专业术语，一定要让对方解释清楚，必要时要求书面说明。

2. 保留沟通证据很重要：如果保险公司口头承诺过什么，一定要通过邮件、书面等形式固定下来。本案中，如果平安某财险能证明他们解释过"期内索赔式"，结果可能完全不同。

3. 不要轻信"格式合同"：很多企业认为"大家都这么签，应该没问题"，但法律明确规定，对免责条款必须明确说明。企业不能因为对方是大公司就放松警惕。

4. 索赔要及时且规范：虽然本案中保险公司因未说明条款而败诉，但企业还是应该在事故发生后及时向保险公司报案，保留好所有医疗记录、费用单据等证据，避免因程序问题导致理赔困难。

特别提醒：企业购买责任保险的本意是转移风险，但如果因为没看清条款而无法理赔，就失去了保险的意义。建议企业在签订重要合同时，让专业律师把把关，确保自己的权益不受损害。

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