重大疾病确诊即终止保险合同，后续保费应退还-枣阳人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：人身保险合同纠纷
案号：(2024)鄂0683民初10759号
审理法院：湖北省枣阳市人民法院

二、案件事实及判决结果

丁某与某某保险枣阳公司签订了一份人身保险合同，丁某为其丈夫胡某投保了两全保险和重疾保险，年交保费24090元。2024年5月6日，胡某被枣阳市某乙医院确诊患有"慢性肾衰竭、糖尿病伴血糖控制不佳、高血压病3级很高危组、肾性贫血"等疾病。同年5月7日至5月24日，胡某转入枣阳市某甲医院住院治疗并进行了多次血液透析。枣阳市某甲医院2024年5月24日出院记录及诊断证明载明胡某患有"慢性肾脏病5期贫血、维持性血液透析状态、继发性肾源性甲状旁腺功能亢进"等疾病，出院医嘱要求"继续定期充分血液透析＋灌流（每周2-3次）"。

2024年5月27日，胡某首次向某某保险枣阳公司申请理赔，某某保险枣阳公司以胡某未进行90天规律透析为由拒绝理赔。2024年8月16日，胡某再次申请理赔，某某保险枣阳公司要求投保人丁某先交纳下一保险年度（2024年6月23日至2025年6月22日）的保费，否则无法理赔。为尽快获得赔偿，丁某于2024年8月21日续交了下一保险年度保费24090元。2024年9月6日，某某保险枣阳公司向胡某赔偿了398752.99元保险金。

法院经审理后认为，根据保险合同约定，被保险人确诊患有终末期肾病的，重疾保险合同效力即终止，且重疾保险终止后两全保险也同时终止。本案中，胡某于2024年5月24日已被医院确诊患有"慢性肾脏病5期贫血、维持性血液透析状态"等重大疾病，保险合同效力已于该日终止。某某保险枣阳公司在合同终止后仍收取丁某下一保险年度保费24090元，没有法律依据。因此，法院判决某某保险枣阳公司向丁某退还已收取的24090元保费。

三、案例核心观点与企业法律风险提示

这起案件看似是保险公司与客户之间的理赔纠纷，实则揭示了一个企业普遍面临的法律风险：格式条款表述不清引发的法律纠纷。许多企业，特别是金融、保险类企业，在日常经营中大量使用标准化合同，认为"大家都这么签"就没什么问题。但本案告诉我们，当合同条款存在多种理解可能时，法院会作出有利于消费者的解释，企业可能因此承担额外损失。

企业需要警惕的三个关键风险点：

1. "确诊"时间点的认定风险
   本案中，保险公司认为必须满足"90天规律透析"才符合赔付条件，而客户认为医院确诊即应理赔。法院最终认定医院确诊日期（2024年5月24日）就是合同终止时间点，而非满足附加条件的时间。
   企业警示：在设计合同时，特别是对"确诊"、"发生"等关键时间点，必须明确定义具体标准。例如，可以规定"确诊是指经三级医院专科医生出具的书面诊断证明，且符合本合同约定的疾病定义标准"。避免使用模糊表述，防止日后产生争议。

2. 格式条款提示不足的风险
   保险公司主张"90天规律透析"是理赔必要条件，但法院认为该条款是格式条款，且保险公司未在投保时进行充分提示和说明，因此该条款对客户不产生效力。
   企业警示：对于免除或限制企业责任的条款，不能只是简单印在合同里。必须采取加粗、标红、单独确认等方式向客户明确提示，并保留客户已知晓的证据（如签字确认页、录音录像等）。建议在关键条款处设置"我已阅读并理解"的确认环节，而不仅仅是让客户签字。

3. 合同终止后继续收费的风险
   本案最直接的问题是：保险合同在2024年5月24日已终止，但保险公司却在8月21日继续收取下一年度保费。这就像手机套餐到期后，运营商在未告知情况下继续扣费一样，明显不合理。
   企业警示：建立合同状态实时监控机制。当触发合同终止条件（如重大疾病确诊、项目完成等）时，系统应自动暂停后续收费流程，并通知相关人员处理。避免在合同已失效后继续提供服务或收取费用，否则不仅需退还费用，还可能面临额外赔偿。

给企业的实用建议：

• 合同条款"三要三不要"
  要具体（明确时间、标准），要通俗（避免专业术语堆砌），要突出（关键条款醒目呈现）；
  不要模糊（如"合理时间"、"适当条件"），不要堆砌（减少无关条款），不要隐藏（免责条款不能藏在合同角落）。

• 投保/签约环节做实提示义务
  对于可能影响客户权益的条款，采用"问答确认"方式：在电子投保单中设置强制阅读时间，关键条款后附"您是否理解该条款含义"的选择题，必须选择"是"才能继续。线下签约时，对免责条款单独制作提示页要求客户签字。

• 建立合同动态管理机制
  利用信息化手段监控合同关键节点。例如，保险类企业可与医院系统建立合规数据对接（经客户授权），当客户确诊合同约定疾病时，系统自动暂停续保扣费并启动理赔流程，避免人为疏忽导致错误收费。

这个案例告诉我们，企业不能只关注"合同签了就行"，更要确保合同条款清晰、提示到位、执行规范。特别是在当前消费者权益保护日益强化的环境下，企业主动规范合同管理，不仅能避免类似本案的退款纠纷，更能提升客户信任度，实现长期健康发展。记住：一份表述精准的合同，既是企业的"防护盾"，也是赢得客户信赖的"通行证"。