保险伤残赔偿比例条款未提示说明无效，保险公司须全额赔付-十堰提供劳务者受害责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：提供劳务者受害责任纠纷
案号：(2025)鄂03民终1223号
审理法院：湖北省十堰市茅箭区人民法院

二、案件事实与判决结果

2023年9月2日，唐某芝受十堰某食品公司雇请，在该公司承包的某学院食堂从事清洁工作。当月23日上午8点30分许，唐某芝在食堂拖地时不慎滑倒摔伤。当即，唐某芝被送至十堰市某医院救治。经诊断，唐某芝因左股骨颈骨折入院治疗，期间行"左侧全髋关节表面置换术"手术。唐某芝共住院19天，于2023年10月12日出院，医疗费51417.92元及住院期间的护理费均由十堰某食品公司支付。2024年1月18日，十堰某食品公司向唐某芝转款6900元（含唐某芝受伤前的工资）。

2024年5月23日，湖北某学院法医司法鉴定所经唐某芝委托，作出鉴定意见书，结论为：唐某芝左股骨颈骨折（全髋关节置换术后）评定为九级伤残；本次损伤误工期共计240日，护理期共计150日，营养期共计180日。

十堰某食品公司在某甲公司为包括唐某芝在内的等多名员工购买了《团体人身意外伤害保险》，保险期限自2023年9月1日0时起至2024年8月31日23:59止，意外伤害保险责任每人保险金额200000元；意外伤害医疗责任每人保险金额20000元。

判决结果：法院判决十堰某食品公司应再赔付唐某芝各项损失2586.43元；某甲公司向唐某芝赔付181964元（含伤残保险金161964元和医疗责任保险金20000元）。保险公司想按伤残等级比例打折赔付，但法院最终判其全额赔付。

三、案例核心观点与企业风险防范指南

保险公司"打折赔付"条款为何被判无效？

这起案件最值得关注的点是：保险公司某甲公司本想按照"九级伤残赔付20%"的规则，只赔4万元伤残保险金（20万×20%），但法院最终判决其需全额赔付16万余元。为什么会出现这种情况？

通俗解释：企业为员工购买的意外伤害保险合同中，有一条"按伤残等级比例打折赔付"的条款。但法院认为，这种"打折"条款属于免除保险公司责任的条款（相当于"免责条款"），保险公司必须向企业明确提示和详细说明，否则该条款无效。

本案中，保险公司拿不出证据证明已向企业解释过这个"打折"规则，因此法院认定该条款不生效，保险公司必须按保额全额赔付。

企业法律风险防范要点

1. 买保险不能只看"保额"数字

   很多企业为员工买保险时，只关注"保额20万"这样的数字，却忽视了具体赔付规则。实际上，如果合同约定"九级伤残只赔20%"，那么出险后可能只拿到4万元，而不是20万元。风险提示：签订保险合同时，一定要问清楚"如果员工九级伤残，保险公司到底赔多少钱？"

2. 必须要求保险公司重点解释关键条款

   对于"伤残按比例赔付"、"免赔额"、"免赔率"等可能大幅降低赔付金额的条款，企业应当：

   • 要求保险公司在合同中用加粗、加大字体等方式突出显示
   • 要求保险公司书面解释这些条款的含义和影响
   • 保留保险公司已履行提示说明义务的证据（如签字确认书）

   记住：如果保险公司说"这是行业标准，大家都这样"，也要坚持要求其提供书面说明，否则将来可能像本案中的保险公司一样"自食其果"。

3. 分清"团体意外险"和"雇主责任险"

   本案暴露出一个常见误区：很多企业以为买了"团体意外险"就能转移用工风险，但实际上：

   • 团体意外险：受益人是员工本人，保险金直接赔给员工，不能抵扣企业应承担的赔偿责任
   • 雇主责任险：受益人是企业，保险金用于补偿企业对员工的赔偿责任，真正转移企业风险

   案例教训：十堰某食品公司购买的是团体意外险，所以保险公司赔付给唐某芝后，公司仍需自己承担70%的赔偿责任。如果购买的是雇主责任险，就能用保险金覆盖这部分损失。

4. 安全生产永远是第一位的

   法院判决企业承担70%责任，主要是因为企业"未提供安全作业环境，未尽到安全监督管理职责"。重要提醒：无论买了什么保险，企业都不能忽视安全生产管理：

   • 定期检查工作场所安全隐患（如本案中的湿滑地面）
   • 对员工进行安全操作培训
   • 为高风险岗位配备必要防护设备

   保险只是风险转移手段，做好安全管理才是防范用工风险的根本。

给企业的实操建议

• 买保险前先咨询律师：让专业法律顾问审核保险条款，特别是比例赔付、免赔额等关键内容
• 保留完整投保证据：不仅保存保险合同，还要保存保险公司提供的所有说明材料、沟通记录
• 员工受伤后立即行动：及时救治员工的同时，固定现场证据，避免因证据不足导致责任扩大
• 定期评估保险保障：每年检查现有保险是否足够覆盖用工风险，必要时调整险种和保额

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