保险公司未明确说明免责条款将承担全额赔付责任-潜江人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2021)鄂9005民初4472号
审理法院：湖北省潜江市人民法院

二、案件事实及判决结果

苏某在潜江某寿保险支公司投保了学生儿童定期寿险及四项附加险，包括“住院定额给付医疗保险”（保额3600元）、“疾病住院费用补偿医疗保险”（保额60000元）、“意外伤害费用补偿医疗保险（A款）”（保额30000元）和“伤残意外伤害保险（2013版）”（保额10000元），保险期限均为2019年3月1日至2020年2月29日。
2019年12月22日，苏某在交通事故中受伤，住院25天，支付医疗费35854.83元，后经鉴定构成十级伤残。此前，在另案交通事故纠纷中，苏某已从武汉某保分公司获得部分医疗费赔偿。
潜江某寿保险支公司辩称：伤残保险金应按10%比例赔付（即1000元），且医疗费用需扣除第三方已赔部分后再按80%给付。但法院查明，该公司对苏某投保事实无异议，却未能证明已对免责条款履行明确说明义务。
法院判决：潜江某寿保险支公司向苏某支付保险金合计39103.86元，包括住院定额500元、伤残意外10000元、意外医疗28603.86元。

三、核心观点与企业法律风险提示

核心观点：免责条款“说不清就无效”，人身保险不能套用财产保险规则
本案看似是保险理赔纠纷，实则暴露了企业两大致命误区：

1. “免责条款不解释=白写”
   保险公司辩称“伤残保险金按比例赔付”，但法院认定这是免除自身责任的条款。企业若未通过书面签字确认、口头重点提示或视频录像等方式明确告知客户（例如：“十级伤残只赔10%，您清楚吗？”），该条款直接无效。最终企业被迫全额赔付10000元，白白损失9000元。
2. “医疗费赔两次不违法”
   企业认为“第三方已赔医疗费，保险就该少赔”，这是典型混淆了财产保险（如车险）和人身保险（如意外险）的区别。人身保险的立法本意是“保障生命健康”，法律明确允许被保险人同时拿第三方赔偿+保险金（比如交通事故赔了5万，保险还能再赔3万）。企业强行扣减，不仅败诉赔钱，还损害品牌信誉。

企业如何规避风险？

• 签合同时“三必做”：
  ✓ 重点条款单独列明：在保单醒目位置用加粗字体标注免责内容（如“十级伤残仅赔付保额10%”），而非藏在几十页小字里。
  ✓ 客户确认留痕：要求客户手写“本人已知晓免责条款”并签字，或录制简短解释视频（成本不到10元/单）。
  ✓ 员工培训到位：销售团队必须掌握“哪些算免责条款”（如比例赔付、免赔额），避免口头承诺“全赔”埋雷。
• 理赔时“两不碰”：
  ✘ 不碰人身险的“双重赔偿”：医疗费、伤残金等人身保险项目，即使客户已获第三方赔偿，也必须按合同足额支付。
  ✘ 不碰模糊解释：如条款写“按责任比例赔付”，必须同步说明具体计算方式（例如：“十级=10%”），否则法院直接判无效。

一句话总结：企业省下“说清楚”的功夫，就得赔出“说不清”的代价。尤其涉及人身安全的保险产品，明确告知是成本，不告知是成本的10倍。建议每年复核合同条款，确保每一条免责内容都有客户“签字画押”的证据链，才能真正守住风险底线。