保险公司未充分告知免责条款不能简单拒赔-孝感人身保险合同纠纷案例解读

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)鄂0902民初3041号
审理法院：湖北省孝感市孝南区人民法院

一、案件事实与判决结果

2022年4月11日，被告中国某财险公司孝感市分公司的保险业务员通过朋友介绍到原告杨某处，推售"人人安康"百万医疗保险，并由保险业务员帮助杨某妻子完成填报、投保和交费手续，保险内容为：恶性肿瘤重度医疗费用补偿（给付比例100%）200000元；保险期限自2022年4月12日至2023年4月11日。投保操作完成后被告未将相关书面保单、保险条款交付给杨某，仅留下微信支付码，由杨某在保险期限届满后自行缴费续保，杨某续保至2025年4月12日。2024年9月25日杨某因身体不适，前往孝感市中心医院就诊，被确诊为肝恶性肿瘤、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作、**后肝硬化、单纯性肾囊肿。随后杨某在华中某大学同济医院及孝感市中心医院治疗，支付医药费147346.88元，其中医保统筹基金支付67868.99元，个人自费支付79477.89元。双方就保险赔付未达成一致，以致成诉。

另查明，2024年12月31日，杨某在华中某大学同济医院的出院记录中自述：10余年前于某医院进行右面部黑痣切除术。2024年2月，杨某在友泰体检中心进行体检，显示正常，杨某将体检结果告知被告业务员。

法院判决：被告中国某财险公司孝感市分公司于判决生效之日起五日内向原告杨某赔付恶性肿瘤重度医疗费用补偿保险金79477.89元，并承担案件受理费1786.95元。

二、案例核心观点与企业法律风险提示

这个案件最值得企业关注的核心问题是：保险公司不能仅凭投保人过去的小手术就简单拒赔，尤其是当保险公司未向投保人充分说明保险条款时。

我们来拆解一下关键点：

1. "帮填保单却不给条款"是大忌
   保险业务员帮杨某填好了保单、收了钱，但没把纸质保单和详细条款给杨某，只留了个微信支付码让杨某自己续保。这种"只收钱不给资料"的做法，恰恰是法院判决保险公司败诉的关键原因。试想一下，如果你买了个产品却不知道具体条款，出了问题怎么能怪买家呢？

2. "小黑痣"不等于"恶性肿瘤"
   保险公司认为杨某10多年前切过面部黑痣，属于"带病投保"。但法院明确指出：普通人切个黑痣很正常，谁也不会想到这和现在的肝癌有关系。保险公司既没证明杨某当时就有黑色素瘤，也没证明黑痣切除和肝癌有直接联系。就像你小时候补过牙，保险公司不能因此拒绝赔付你现在的阑尾炎手术费！

3. "体检正常"就是最好证据
   杨某投保前刚做过体检，结果显示一切正常，他还特意把体检报告告诉了保险业务员。这种情况下，保险公司再以"带病投保"拒赔就太牵强了。

对企业特别重要的警示：

✅ 规范销售流程：业务员帮客户操作时，必须当面交付完整合同条款，让客户签字确认"已阅读并理解免责事项"。现在很多人嫌麻烦用微信下单，但电子签约也要有明确的"已阅读条款"弹窗和确认步骤。

✅ 保留告知证据：保险公司要留存业务员向客户解释免责条款的录音、录像或书面确认。别等打官司时才说"我们业务员肯定说了"，法院只认"白纸黑字"的证据。

✅ 拒赔需有真凭实据：发现投保人有既往病史时，要医学专家出具鉴定意见，证明该病史与本次理赔疾病有直接因果关系，不能凭空猜测。

三、给企业的实用建议

1. "免责条款要讲透"：培训业务员用大白话解释专业术语，比如"既往症"要说成"投保前已经有的老毛病"。可以在投保单上增加"我已用客户能听懂的话解释了以上内容"的业务员确认栏。

2. "电子签约有门道"：如果用微信、APP投保，必须设置强制阅读条款环节（比如滑动到末尾才能点"同意"），并自动保存客户阅读时长记录。千万别让客户"秒点同意"。

3. "健康告知要专业"：不要问"你有没有病"这种模糊问题，应明确列出具体疾病名称和时间范围，比如"过去2年内是否被诊断为肝硬化？"。

4. "续保管理别偷懒"：像本案中客户自己续保的情况，每年要重新发送电子保单，并提示"本次续保仍受原条款约束"。

这个案例给我们敲响警钟：保险行业的核心是"信任"，而信任建立在透明沟通的基础上。企业只有真正把客户当"自己人"讲清楚规则，才能避免"赔了夫人又折兵"的尴尬局面。

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