保险公司未对免责条款充分提示说明将导致条款无效-赤壁保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2025)鄂1281民初992号
审理法院：湖北省赤壁市人民法院

二、案件事实和判决结果

2022年8月1日，王某在某甲保险公司赤壁营销部投保了康健华尊医疗保险（保单合同号为99025）和健康新享重大疾病保险附加住院安心医疗保险（保险合同号为99079）。2022年10月31日至2023年7月10日，王某因颜面、双下肢水肿在赤壁市某甲医院、赤壁市某乙医院和武汉大学人民某某门诊及住院治疗，个人自付医疗费162121.29元。某甲保险公司于2023年2月13日发出《理赔决定通知书》及《合同解除通知书》，不予给付医疗保险金并解除合同。王某起诉后，法院判决某甲保险公司支付保险金162121.29元，后经调解支付140000元。2023年9月9日至2025年3月9日，王某继续治疗，花费住院费36229.14元，门诊费7978.5元，院外购药费144154.85元（根据主治医师处方单从药房购买人免疫球蛋白等药品）。某甲保险公司拒赔院外购药费用，理由是这些费用发生在"认可医院以外"。

法院判决：某甲保险公司赤壁营销部需赔偿王某保险金188362.49元（包含院外购药费），驳回其他诉讼请求。

三、企业如何防范格式合同中的免责条款风险？

核心问题：免责条款不是"写了就能免责"！
本案中，某甲保险公司明明在合同里写了"医院外购药不赔"的免责条款，法院却判决条款无效，必须全额赔付。为什么？关键原因就一句话：保险公司没把免责条款"说清楚、标明白"。

风险点拆解（企业必看）：

1. "加黑字体"不等于有效提示
   保险公司把免责条款用加黑字体标注，但合同里其他非免责条款也用了同样的加黑字体。就像在一堆黑字中找"重点"，结果全是重点——等于没标！法院认为，这根本起不到"一眼看出这是重要免责内容"的作用。
   企业怎么做？

   • 免责条款必须用特殊颜色+超大字体+独立弹窗等显著方式标识（比如红色底纹、单独确认勾选）。
   • 避免和其他普通条款"撞格式"，否则等于白标。

2. "我发合同了"不等于"你懂了"
   保险公司只给王某发了合同，但没解释"为什么医院外买药不赔""法律上会有什么后果"。王某作为普通患者，根本看不懂"医疗必需且合理"这种专业术语到底指什么。
   企业怎么做？

   • 对客户口头说明免责条款时，用大白话举例（比如："就像买手机保险，自己摔碎屏幕不赔，但雷劈坏的赔"）。
   • 保留证据：让客户在合同末尾手写"我已理解免责条款含义"，或录音录像确认对方听懂。

3. "医生让买的药"也能算医院内费用
   王某的院外购药是医生开处方要求的，且全部用于治疗。法院认为：这和在医院药房拿药没区别，属于合理费用。保险公司拿"医院外"当借口拒赔，太牵强！
   企业怎么做？

   • 设计条款时避免一刀切（比如改为："凭医院盖章的外购药处方可理赔"）。
   • 理赔时先核实是否真属治疗必需，而非直接套用免责条款。

给企业的3条救命建议：

✅ 1. 免责条款要"跳出来"
别藏在密密麻麻的合同里！单独一页印上："重点提示：以下3种情况不赔：①……②……③……"，让客户签字确认已阅读。

✅ 2. 解释条款要说"人话"
别写"依据保险法第十七条"，改成："重要！以下情况我们不赔钱：1.您自己弄坏的东西；2.……"。培训销售员用3句话讲清免责内容。

✅ 3. 留证据比条款本身更重要
客户签合同时，拍一段10秒视频："您是否清楚哪些情况不赔？"——客户点头说"清楚"，比100页合同都管用。

记住：合同不是企业的"挡箭牌"，而是责任的"说明书"。 本案中，某甲保险公司就因"懒"——懒得标清楚、懒得说明白，多赔了18万多。企业签合同时多花5分钟做好提示说明，远比事后打官司省心省钱！

征和律师提醒：如果您是企业，正在使用格式合同（如保险、电商、租房协议），请立即自查：

• 免责条款是否让普通员工/客户一眼能注意到？
• 是否用生活化语言解释过后果？
• 是否有客户确认理解的证据？
  避免"我以为写了就行"，最后赔钱又丢客户！

注：本文案例中王某甲简化为王某，某某保险股份有限公司咸宁中心支公司赤壁营销服务部简化为某甲保险公司赤壁营销部，某某保险股份有限公司咸宁中心支公司简化为某甲保险公司咸宁支公司，赤壁市某甲医院/某乙医院按要求简化表述。