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投保人未及时行使解除权将丧失拒赔权利-枝江健康保险合同纠纷案例解读

征和法律顾问 发布于 阅读：6 枝江法律顾问

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一、案例检索信息
案由：健康保险合同纠纷
案号：(2021)鄂0583民初2213号
审理法院：湖北省枝江市人民法院

二、案件事实和判决结果

2020年2月14日，贺某与阳光财险枝江公司订立"住院保"—中老年关爱版医疗保险合同，保险单号：882002071627112××××，载明被保险人为贺某本人，保险期间为2020年2月15日至2021年2月14日，保险责任含住院医疗中、低段保险金，保额低段1500元，中段8500元，适用保险条款为个人医疗保险条款（2012版）。

2020年11月17日，贺某因"绝经三年，体检发现宫颈病变1月"，到宜昌市中心人民医院就诊，诊断病情为："宫颈上皮内肿瘤、乳头多瘤空泡病毒感染"。贺某住院治疗，于2021年11月19日出院，医疗总费用3897.47元，其中个人支付3371.80元。2021年1月3日，贺某因上述疾病再次入住宜昌市中心人民医院，行手术治疗。2021年1月10日出院，医疗总费用16802.07元，其中个人支付13310.63元。贺某个人累计支付医疗费16682.43元。出院后，贺某向阳光财险枝江公司申请理赔，该公司于2021年4月23日向贺某出具了《意外伤害保险和短期健康保险拒赔通知书》，拒赔理由：投保时隐瞒病史，不符合健康告知所提示的投保条件。

贺某投保时，在健康告知环节，对被告有关"被保险人未曾患异位妊娠；未曾有医生或体检医师告知过被保险人有盆腔炎症、乳腺结节、乳腺增生、乳腺纤维腺瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生、卵巢囊肿、宫颈炎、宫颈纳囊、宫颈不典型增生"的询问，回答是符合。原、被告约定适用的个人医疗保险条款（2012版）第六条约定在保险合同保险责任有效期内，被保险人在参加本保险合同前已经存在的既往症、受伤或异常检查结果，保险人不承担保险金给付责任。

诉讼中，阳光财险枝江公司提交了一份民太安财险公估公司于2021年3月10日出具的调查报告。该报告称，经调查确认贺某2018年9月4日在枝江市人民医院门诊就诊，诊断结果为宫颈囊肿。排查贺某居住地枝江市人民医院，贺某有四次门诊记录：2016年5月30日，宫颈炎就诊；2016年9月18日，异常子宫出血就诊；2018年9月4日腹痛就诊；2020年11月16日，宫颈上皮肉瘤就诊。

法院判决结果：阳光财险枝江公司于判决生效之日起十日内向贺某给付医疗费保险金10000元，案件受理费25元由阳光财险枝江公司负担。

三、核心观点及法律风险防范提示

这个案例说的其实是一个很简单的道理：保险公司发现投保人可能"没说实话"时，不是想什么时候拒赔就什么时候拒赔的，而是有严格的时间限制的。就像我们生活中买东西，发现质量问题要赶紧找商家，拖得太久商家可能就不认账了。

具体来说，《保险法》规定，如果保险公司发现投保人没如实告知健康情况，必须在知道这个问题后的30天内决定是否解除合同。如果超过30天不处理，这个权利就自动消失了。另外，如果保险合同已经生效超过2年，即使投保人当初确实隐瞒了病情，保险公司也不能再解除合同了。

在这个案例中，阳光财险枝江公司2021年3月10日通过调查报告知道贺某可能有既往病史，但直到4月23日才发出拒赔通知，已经超过了30天的法定期限。虽然合同还没满2年（从2020年2月到2021年4月），但因为超过了30天，法院认为保险公司不能再以"隐瞒病史"为由拒赔。

对企业（尤其是保险公司）的法律风险防范建议：

  1. 30天"黄金时间"要牢记：一旦在理赔过程中发现投保人可能没如实告知重要信息，必须立即启动调查程序。建议在公司内部设立专门小组，负责这类特殊案件的快速处理，确保在30天内完成调查并作出决定。

  2. 建立内部预警机制：在理赔系统中设置自动提醒功能，当案件接近30天期限时发出预警。比如可以设置25天时第一次提醒，28天时第二次提醒，避免因工作繁忙而错过期限。

  3. 证据收集要扎实：不能仅凭"可能"或"疑似"就拒赔。本案中，保险公司提交的调查报告显示贺某曾有宫颈炎就诊记录，但法院认为这并不能证明贺某投保前已患有"宫颈上皮内肿瘤"，这就是证据不够充分的表现。企业处理类似问题时，应确保收集到直接、确凿的证据。

  4. 拒赔通知要规范：发出拒赔通知时，必须明确说明拒赔的具体法律依据和事实依据，不能简单笼统地说"隐瞒病史"。通知内容应当清晰、准确，最好由法律专业人士审核后再发出。

  5. "两年不可抗辩"要重视：对于长期健康保险，要特别注意合同成立两年后的风险。两年后，即使发现投保人当初隐瞒了重要信息，一般也不能解除合同了。因此，对新投保客户的健康审核要更加细致严格。

对一般企业的启示：

虽然这是个保险案例，但其中的道理对企业管理很有借鉴意义。企业在处理各类合同纠纷、员工管理、知识产权保护等问题时，都要注意相关权利的行使期限。

比如：

记住：法律不保护"躺在权利上睡觉的人"。企业应当建立健全内部法律风险预警机制，对可能涉及法律权利的情形及时处理，避免因拖延而导致权利丧失。定期对员工进行法律知识培训，提高全员的法律风险意识，是企业健康发展的必要保障。