保险公司未履行免责条款提示义务将导致条款无效-咸宁人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)鄂12民终1489号
审理法院：湖北省咸宁市咸安区人民法院

二、案件事实及判决结果

2022年8月3日，某城建设有限公司与某乙公司签订《建筑木工工程专业分包合同》，由某城建设有限公司承建某乙公司位于武汉某学院江夏区的木工项目。2022年10月8日下午15时，李某在武汉某学院工地第四层作业时，从高处摔落至地面受伤，被送往医院住院治疗17天，花费医疗费35008.88元。经鉴定，李某构成十级伤残，误工期150日，护理期60日，营养期90日。

某乙公司作为投保人在人某公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，意外伤害身故、伤残保险责任每人限额60万元，意外伤害医疗保险责任6万元（给付比例80%，免赔额100元）。保险期限为2022年9月17日至2023年6月30日，事故发生在保险期内。

一审法院判决人某公司向李某支付保险金164890.76元及鉴定费3286.50元，合计168177.26元。人某公司不服上诉，认为仅应赔偿医疗费及伤残保险金，不承担住院伙食补助费、营养费等费用。二审法院经审理后改判：撤销一审判决，人某公司向李某赔付各项损失合计135474.5元（包含医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金及鉴定费）。

三、案例核心观点与法律风险防范

这个看似普通的保险理赔纠纷，其实藏着企业最容易忽视的"致命陷阱"——免责条款的提示说明义务。很多人以为签了合同就万事大吉，殊不知，如果保险公司没把免责条款说清楚，这些条款可能直接"作废"！

1. 为什么"按比例赔付"的约定被判无效？

人某公司主张残疾保险金应按伤残等级比例赔付（如十级伤残只赔10%），但法院认为：这种"比例赔付"条款属于法律规定的"免除保险人责任的条款"。根据《保险法》规定，保险公司必须在签合同时：

• 在保单上用加粗、加黑等方式明显提示
• 用口头或书面形式明确解释条款内容

关键点来了：保险公司必须拿出证据证明自己做到了以上两点！本案中，人某公司无法提供投保人签字确认的说明文件，也无法证明做过口头解释，结果法院直接认定该条款无效，要求保险公司按实际损失全额赔付。

企业风险提示：

• 作为投保人（企业）：签合同时别急着签字！务必要求保险公司对免责条款逐条解释，并保留录音、书面说明等证据。
• 作为保险方（保险公司）：每次签单必须让客户在"已明确知晓免责条款"处单独签字确认，最好同步录音录像。

2. 医疗保险为何要赔"伙食费"？

人某公司认为医疗保险只赔医疗费，但法院认定：

• 医疗保险责任应包含住院伙食补助费、营养费（因与治疗直接相关）
• 但不包含护理费、误工费等（因属于伤残保险责任范围）

原因很简单：保单上只写了"医疗保险责任6万元"，却没写明具体包含哪些项目。保险公司又无法证明自己向企业解释过"只赔医疗费"，结果法院按有利于被保险人的原则扩大解释。

企业风险提示：

• 签保险合同时，对"医疗费""意外伤害"等模糊表述要较真！要求保险公司书面列明具体包含项目，例如："医疗保险包含：住院费、手术费、药品费、住院期间伙食补助50元/天"。
• 特别注意"给付比例80%"这类陷阱——要问清是"总费用的80%"还是"医保报销后自费部分的80%"。

3. 鉴定费为何由保险公司买单？

李某做了两次伤残鉴定共花3286.5元，保险公司拒绝赔偿。但法院依据《保险法》第64条判决：为确定伤残等级支付的合理鉴定费，必须由保险公司承担。

企业实操建议：

• 发生事故后及时通知保险公司，要求其指定鉴定机构（避免自行委托增加争议）。
• 保留所有鉴定费用凭证，这是后续理赔的关键证据。

企业必做的3个风险防范动作

1. 拿到合同时，先找"加粗加黑"部分——这些基本都是免责条款，逐条确认理解无误再签字。
2. 要求保险公司提供条款解读录音或书面说明——微信文字确认也行，千万别只签"投保人声明"。
3. 建立合同管理档案——把投保过程中的沟通记录、签收单据统一归档，至少保存5年。

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