保险公司未尽到免责条款提示说明义务需承担赔偿责任-枝江意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2017)鄂0583民初1201号（一审）、(2018)鄂05民终743号（二审）
审理法院：湖北省枝江市人民法院（一审）、湖北省宜昌市中级人民法院（二审）

二、案件事实与判决结果
案件事实：
2016年4月20日，枝江市某利局在平安某产保险枝江支公司为付某投保“平安团体意外伤害保险”（保险限额600000元）和“平安附加意外伤害保险团体医疗保险（A款）”（保险限额30000元），保险期间为自2016年4月21日0时起至2017年4月20日24时止。
平安某产保险《平安团体意外伤害保险条款》第七条规定，被保险人无有效驾驶证驾驶期间，遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任。
2016年10月22日19时45分许，付某驾驶无号牌轻便两轮摩托车，行使至沪聂线1199公里500米时，与行人王某春刮擦相撞，造成付某和王某春受伤。枝江市公安局交通警察大队认定，付某违反安全驾驶规定负主要责任，王某春违反行人过马路规定负次要责任。付某2005年11月8日获取的驾驶证有效期限为6年，到期后未更换。事故发生后，付某住院51天，花费医疗费59570.2元，被诊断为脑部出血、多发肋骨骨折等伤情，经鉴定为九级伤残。

判决结果：
一审法院判决平安某产保险枝江支公司向付某支付意外伤害残疾保险金120000元和医疗保险金30000元，合计150000元；二审法院驳回保险公司上诉，维持原判。

三、核心观点与企业风险防范指南
案件核心：保险公司光写免责条款没用，必须“说清楚、留证据”，否则赔钱没商量！
很多企业给员工买团体保险时，只盯着保额和价格，却忽略了保险合同里的“免责条款”。本案中，保险公司虽然在合同里写了“无证驾驶不赔”，但法院为啥还判它赔钱？关键就两点：

1. “没说清楚”等于没写：保险公司拿不出证据证明它把免责条款当面解释给企业听（比如让企业签字确认的文件），光在合同里印小字不算数。
2. “因果关系”要过硬：事故主因是行人乱穿马路+司机没避让，和“无证驾驶”关系不大。法院认为：不能因为司机有点小问题（如驾照过期），就把所有责任甩给保险公司。

给企业的3个实操建议，避免踩坑：
✅ 买保险时，主动要“说明书”：
签合同前，必须让保险公司提供完整的保险条款（特别是免责部分），别只看宣传单。像本案中，企业如果当时拿到条款并签字确认，后续就能证明自己知情，避免扯皮。
✅ 重点查“免责条款”：
重点关注“什么情况不赔”。例如：

• 如果给员工买意外险，要问清“喝酒出事不赔”是否包含聚餐后回家路上？
• 如果设备投保，要确认“操作不规范”具体指什么？别等到理赔时才发现“小疏忽=大损失”。
  ✅ 留好“证据包”：
• 保留保险公司提供的条款原件、沟通记录（如微信截图）；
• 要求对方在合同上标注重点条款，自己签字后拍照存档；
• 如果保险公司只给电子版，立即打印并邮件确认“已收到完整条款”。

最后提醒：
企业买保险不是“交钱完事”，而是风险转移的关键一步。本案中，保险公司因流程漏洞赔了15万，而企业如果当初多花10分钟核对条款，完全能避免后续纠纷。法律不保护“马大哈”，只保护“有准备的人”。

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