保险公司不能随意扣除非医保用药 - 江陵机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2025)鄂1024民初785号
审理法院：湖北省江陵县人民法院

二、案件事实与判决结果
2022年9月10日中午，徐某驾驶鄂ＤＤ1**小型轿车由监利市返回沙市区，约12时21分，当该车沿大道由南向北行驶至事发路段时，追尾碰撞同向行驶在最右侧车道由宋某驾驶的两轮电动车，造成宋某倒地受伤，两车及宋某随身物品受损的道路交通事故。经江陵县公安局交通管理大队认定：徐某负事故全部责任，宋某无责任。事故发生后，宋某被送至江陵县某某医院住院治疗86天，产生医疗费28029.1元和门诊费904.76元。2023年3月，司法鉴定显示宋某伤残等级为十级，后续治疗费需25000元。徐某的车辆在中国某财保险股份有限公司荆州市分公司（以下简称“某保险公司”）投保了交强险和200万元商业三者险。2023年，宋某曾起诉索赔，法院判决某保险公司赔偿15万余元。2025年2月，宋某因后续治疗瘢痕问题，再次产生门诊费26317.5元和药房购药费360元；另查明，2023年8月因事故车辆受损产生施救拖车费280元。宋某据此起诉，要求某保险公司和徐某赔偿后续医疗费、车辆维修费、手机维修费等共计33741元。

法院判决：某保险公司需赔偿宋某医疗费26677元和拖车费280元，合计26957元；驳回车辆维修费、手机维修费等其他请求。理由是宋某自认车辆和手机已报废未实际维修，且未提供有效证据证明损失金额。

三、企业如何防范类似法律风险？
这个案子看似是交通事故赔偿，但核心问题直指企业常忽视的“证据管理”和“保险理赔规则”。法院明确驳回了某保险公司的“扣除非医保用药”主张——保险公司想扣减20%的非医保费用，但法院认为：商业保险不是医保，保费收得高，就不能用“医保标准”当挡箭牌。理由很简单：医保是国家福利，用药范围窄；而商业保险是企业付费购买的“服务”，保费远高于医保，理应覆盖合理治疗费用。保险公司若想拒赔，必须拿出证据证明“这些药不该用”，否则就是“收钱不办事”。

对企业来说，这起案例暴露两大风险点，务必警惕：

1. “拖”字诀最伤身——事故后不及时处理，证据丢了才后悔
   宋某的车辆维修费、手机维修费被驳回，就因她自认“东西已报废没修”，又拿不出维修清单或定损报告。很多企业以为“事故有责任方赔”，就懒得当场拍照、联系保险公司定损。结果拖到后续索赔时，东西坏了、发票丢了，法院只能判“举证不能”。
   → 防范建议：事故发生后24小时内必须做三件事：

   • 拍照录像留证据（车辆损伤、现场环境、物品损坏细节）；
   • 立即联系保险公司定损（别等“以后再说”）；
   • 保留所有票据原件（医疗费、拖车费、维修单据），电子版同步备份。

2. “条款模糊”是炸弹——以为买了保险就万事大吉？小心理赔时扯皮
   某保险公司想扣“非医保用药”，本质是钻合同漏洞。但法院一针见血指出：商业保险不能套用医保规则。现实中，很多企业签保险合同时，只关注“保额多高”，却忽略条款细节（比如哪些情况不赔、需提供什么材料）。等出事理赔时，保险公司一句“合同有规定”就拒赔，企业只能吃哑巴亏。
   → 防范建议：

   • 买保险前让法务或律师审核条款，重点标红“免责情形”“理赔流程”；
   • 要求保险公司书面说明关键条款（例如“非医保用药”具体指哪些）；
   • 定期培训员工：发生事故后，必须按保险合同要求收集证据（如医疗记录需注明“治疗必要性”）。

小提醒：别把“侥幸心理”当成本控制！这起案子中，某保险公司因前期未定损、未要求宋某提供维修证据，最终多赔了2.6万元。对企业而言，花小钱做合规（比如及时定损、规范留证），远比事后打官司省钱省心。

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