保险公司未充分提示职业限制条款不能拒赔-宣恩意外伤害保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2025)鄂2825民初369号
审理法院：湖北省宣恩县人民法院

二、案件事实与判决结果

李某与朱某系母子关系。2023年3月5日，朱某向某某保险公司恩施中心支公司投保了意外伤害险。投保人：朱某，被保险人：朱某，身故保险金受益人：被保险人的法定继承人，险种包括：祥安交通工具意外伤害保险、祥瑞Ａ款意外伤害保险等，其中意外身故保险金为200000元，保险期间：2023年4月1日零时起至2024年3月31日止，保险费合计238元。2024年1月30日下午，朱某在宣恩县乡村**组孙某成家中安装光伏电板时，在换系保险绳过程中，不慎从屋顶摔下。随后朱某被送往宣恩县某某医院救治。2024年1月31日上午8时许，朱某经抢救无效被宣布死亡。事后投保人朱某母亲李某向某某保险公司恩施中心支公司申请理赔。2024年3月15日，某某保险公司恩施中心支公司作出理赔决定通知书，理赔结论：不予给付保险金。具体理由为：投保险种仅限1-3类人员投保，出险人职业类别4类，投保时未如实告知，本案拒付。因某某保险公司恩施中心支公司拒绝理赔，故诉至法院。

法院最终判决：一审判决某某保险公司恩施中心支公司赔付李某保险金200000元；二审法院驳回保险公司上诉，维持原判。

三、企业法律风险防范核心提示

这个案例告诉我们：保险公司光在合同里写"某些职业不能赔"是不够的，必须让投保人真正看懂、听懂这些限制条款，否则出了事照样要赔钱！

为什么法院判保险公司必须赔？关键有两点：

1. "免责条款"不能藏在合同角落里
   保险公司合同里写着"只保1-3类职业"，这属于"免责条款"（就是保险公司不想赔的情况）。但法院发现，保险公司虽然用手机让朱某投保，却没有证据证明：

   • 用醒目方式提醒朱某"注意看这里！高危职业不赔！"
   • 用大白话解释清楚"1-3类职业是什么？4类职业为什么不能赔？"
     就像你网购时，商家不能只在小字里写"特价商品不退换"，必须让你勾选"我已知晓"才行。本案中，朱某从事安装光伏电板的高危工作（属于4类职业），但保险公司没证明自己把"4类职业不赔"说清楚了，所以这条约定无效。

2. 业务员"装不知道"没用
   保险公司辩称："朱某自己隐瞒了真实职业！"但法院指出：

   • 保险公司的业务员和朱某是同乡熟人，应该知道朱某干的是安装光伏板的活儿（高危职业）
   • 业务员明知对方职业不符，还帮他投保收保费，这等于"睁一只眼闭一只眼"
   • 事后出事了才说"你职业不对不能赔"，法院当然不支持

对企业的重要启示：

• 签合同时别玩文字游戏
  如果你的业务涉及职业限制、免赔情形等条款（比如物流合同限定运输品类、装修合同限定施工范围），必须：
  ✅ 用加粗/红字等醒目方式提示关键条款
  ✅ 对专业术语做通俗解释（例如"4类职业指高空、电力等高风险工作"）
  ✅ 要求客户手写"本人已理解该条款"并签字确认

• 业务员不能"见钱眼开"
  案例中业务员为赚佣金，明知客户职业不符仍促成交易。企业必须：
  ✅ 培训业务员：发现客户不符合投保条件时，必须当场说明并拒绝
  ✅ 保留沟通记录：通过录音/系统留痕证明已尽告知义务
  ✅ 定期抽查：重点检查高风险业务的签约流程是否规范

• 电子签约更要留痕
  现在很多合同线上签，但本案警示：
  ⚠️ 不能只靠自动弹窗！必须设置强制阅读时间（如"请阅读30秒"）
  ⚠️ 关键条款需单独确认（如勾选"我理解4类职业不赔"）
  ⚠️ 人脸识别后仍需语音提示重点内容（本案中仅有人脸识别不够）

很多企业以为"合同写了就行"，结果纠纷时才发现条款根本无效。真正的风险防控不是堆砌法律条文，而是让每个客户真正理解合同关键内容。毕竟法院判案看的不是"合同有没有写"，而是"客户到底知不知道"。

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