交通事故中非医保用药保险公司必须理赔-阳新机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2024)鄂0222民初2932号
审理法院：湖北省阳新县人民法院

二、案件事实与判决结果
2023年2月22日，柯某驾驶鄂Ｂ2****小型客车与行人陈某发生碰撞，造成车辆受损及陈某受伤（陈某衣服、裤子、腰带、手机均有受损）的交通事故。经交警部门认定，柯某负事故全责、陈某无责。陈某伤后住院治疗33日，2023年9月19日，经湖北省某某医院法医司法鉴定所鉴定，对其损失的鉴定意见为"被鉴定人陈某因交通事故致左膝关节前交叉韧带、半月板伴内侧副韧带断裂伤经手术治疗后影响功能，该伤已构成十级伤残：头面部软组织挫裂伤，左侧第6-8肋骨骨折，该伤不构成伤残。误工期120日，护理期90日，营养期60日，后期可考虑患肢康复训练"。
另查明，1.事故发生时柯某具有相应驾驶资格，其所驾驶车辆在某财保阳新支公司处投保了交强险、商业三者险，事故发生在保险期间内；2.事故发生后，柯某已支付医疗费54129.14元；3.诉讼过程中，某财保阳新支公司对鉴定意见持有异议，但未在合理期限内提供证据证明该鉴定意见存在违反法律规定的情形，亦未提供证据推翻该鉴定意见。

法院判决：某财保阳新支公司向陈某支付保险金13万余元，向柯某返还垫付的医疗费5万余元，驳回陈某其他诉讼请求。

三、法律风险防范提示
这个案子的核心教训很明确：保险公司不能拿"非医保用药"当挡箭牌拒绝理赔！很多企业老板以为买了保险就高枕无忧，但现实中常遇到保险公司以"这个药医保不报，我们也不赔"为由少赔甚至拒赔。法院在判决中直接戳穿了这种做法的漏洞：

1. 为什么"非医保用药不赔"站不住脚？

   • 用药是医生的专业决定，事故双方（包括企业司机和伤者）根本不是医生，怎么可能分得清"医保药"和"非医保药"？
   • 保险公司收的是商业保险的高额保费（比医保贵得多），却想按医保的低价标准来赔，这就像花30元点外卖却要求按5元盒饭标准配餐，明显不公平。
   • 如果保险合同里写了"非医保药不赔"，保险公司必须提前向企业明确解释清楚。如果没做到，这个条款直接无效！（本案中保险公司拿不出证据证明自己尽到了告知义务，所以败诉。）

2. 企业必须做好的3件事，避免理赔扯皮
   ✅ 买保险别"抠门"，足额投保是底线
   本案能全额理赔，关键在柯某买了交强险+商业三者险。如果企业只买最低限度的交强险（最高赔20万），遇到重伤事故根本不够赔，差额部分要企业自掏腰包！建议：

   • 车队企业务必按车辆风险等级投保200万以上商业三者险（现在一辆普通私家车建议150万起步）；
   • 别信业务员"买多了浪费"的话——一次大事故赔款可能让企业破产。

   ✅ 事故后第一时间"留证据"，比赔钱更重要
   陈某能胜诉，全靠医疗发票、用药清单、鉴定报告齐全。企业司机出事故后必须做到：

   • 立即报警并通知保险公司（超48小时可能拒赔）；
   • 保存所有医疗票据原件（复印件常被拒收）；
   • 要求医院在病历中写明"因事故导致"（避免保险公司扯皮说"旧病复发"）。

   ✅ 遇到拒赔别认怂，3招轻松破解
   如果保险公司说"非医保药不赔""鉴定结果太高要重做"：

   • 第一步：要求对方出示合同条款+已告知你的证明（多数保险公司拿不出）；
   • 第二步：直接引用本案判决逻辑："商业保险收高价保费却按医保标准赔，违反诚信原则"；
   • 第三步：果断起诉——诉讼费由败诉方承担，且法院通常支持合理医疗费（本案连外聘专家费6500元都因证据不足被剔除，但其他医疗费100%获赔）。

最后提醒：保险不是"买了就完事"的护身符，而是需要企业主动管理的风险工具。定期检查保单条款、给司机做事故处理培训、建立理赔档案制度——这些小动作能避免大损失。记住：当保险公司用专业术语忽悠你时，法院永远站在讲道理的一方！