保险公司拒赔必须证明已尽提示说明义务-宜城保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2019)鄂0684民初3140号
审理法院：湖北省宜城市人民法院

二、案件事实及判决结果

2012年10月，宜城市某医院与中华联合财险襄阳公司订立医疗责任保险合同。2012年10月24日，中华联合财险襄阳公司向宜城市某医院签发保险单，约定年度累计赔偿限额50万元，“特别约定”载明：每次事故绝对免赔2000元或损失金额的10%（以高者为准）；保险金额分为医疗事故和医疗纠纷两类（医疗事故每次限额10万元、全年20万元；医疗纠纷每次限额5万元、全年30万元）；医疗事故赔付需以鉴定结论或法院裁定为依据，医疗纠纷赔付需由医调委、医院、患方及保险公司四方到场签订协议。保险期限自2012年10月25日零时起至2013年10月24日24时止。

在保险责任期内，宜城市某医院发生医疗事故4起，向患方赔偿475000元（其中2起经法院裁判，2起经医调委调解）；发生医疗纠纷17起，赔偿435052元（其中16起经医调委调解，1起双方自行协商）。2014年6月21日，中华联合财险襄阳公司支付赔款135000元。此后，宜城市某医院向中华联合财险襄阳公司宜城支公司工作人员报送理赔资料，但该公司既未理赔也未送达拒赔通知。

法院判决：中华联合财险襄阳公司需向宜城市某医院赔偿315000元，驳回其他诉讼请求。

三、企业如何防范保险理赔风险？

核心教训：保险公司想拒赔，必须拿出“铁证”证明自己提前说清楚了！

本案中，医院实际赔付近94万元，但保险公司仅支付13.5万元后拒绝理赔，理由是“医院没区分医疗事故和纠纷类型”“部分调解未经我方参与”。可法院为何判保险公司败诉？关键原因有三：

1. 保险公司“说了不算”，得证明“你听懂了”
保险单里写满免责条款很正常，但法律要求保险公司必须向企业明确解释重点条款（比如本案中区分事故类型、四方到场等要求）。本案中，保险公司既拿不出当初向医院说明条款的证据，又无法证明自己支付首笔赔款时依据了哪些标准。结果法院直接认定：“条款不生效，按50万总限额赔！”

企业行动指南

• 投保时务必索要加盖公章的条款原件，重点阅读“特别约定”“免责条款”部分；
• 要求保险公司用通俗语言口头解释关键内容，并录音或要求书面确认；
• 别轻信“业务员说不用管”，所有口头承诺必须写入合同附件。

2. 索赔时效不是“拖延症”的借口
保险公司曾抗辩：“医院2014年就该索赔，现在起诉超2年时效”。但法院发现，医院一直向保险公司宜城支公司提交材料（比如找工作人员张某、李某报送资料），而该支公司是保险公司的下属机构。因此视为医院已在有效期内主张权利！

企业行动指南

• 索赔时保留所有沟通痕迹：邮寄用EMS（备注文件内容）、微信发资料截图、当面交接要求签收单；
• 即使对方推诿，也要每6个月书面催告一次（短信/邮件写“请于X日内回复，否则视为拒赔”）；
• 别等“对方主动处理”，超1年未解决务必启动法律程序。

3. 拒赔不能“玩消失”，必须书面说明理由
医院多次报送材料后，保险公司既不赔也不说原因。但《保险法》明确规定：收到理赔申请后，保险公司10天内要核定责任，60天内必须赔付或发拒赔通知书。本案中保险公司全程“沉默”，直接导致法院按最有利于医院的方式判决。

企业行动指南

• 提交理赔材料时务必要求对方出具收据（写明文件名称、日期、接收人）；
• 超30天未回复，书面发函催告（模板：“贵司已超期未处理，请5日内书面答复，否则将依法维权”）；
• 遇到口头拒绝，追问：“请按合同第X条，书面列明拒赔的具体依据”。

最后提醒：买保险不是“交钱完事”，而是持续3-5年的风险管控过程。本案医院因保留了调解协议、付款记录、沟通证据，才在被动局面下挽回31.5万元损失。企业投保后要像管理合同一样管理保单——定期检查条款、及时跟进理赔、所有动作留痕。否则等到纠纷爆发，才发现“条款陷阱”早已埋下，悔之晚矣！