保险公司未明确说明免责条款，比例赔付约定无效-随州保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2025)鄂1303民初2911号
审理法院：湖北省随州市曾都区人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

湖北某建建筑工程有限公司在中国某财财产保险股份有限公司随州市分公司购买了《安全生产责任保险》，中国某财于2023年1月3日向湖北某建出具了保险单，保险单约定保障内容：安全生产保险金额150000元，每人医疗费用责任限额30000元，每次事故每人医疗费用绝对免赔额500元。保险期间自2023年1月5日零时起至2024年1月4日二十四时止，雇员清单包含汪某等人。

2023年3月19日，汪某（1967年12月25日出生）在湖北某建承接位于镇大桥建设项目施工过程中，切割模板致左手受伤，伤后被送往随州市中心医院住院治疗16天，花费医疗费19506元由湖北某建支付。经委托，随州市中心医院法医司法鉴定所于2025年4月22日对汪某的伤残程度等鉴定事项出具《司法鉴定意见书》，鉴定结论为汪某的损伤构成十级伤残，误工期150日、护理期60日、营养期60日，伤后与临床治疗有关的医疗费用应予以支持。司法鉴定费1900元。

另查明，中国某财提供案涉保险投保单一份，载明投保人湖北某建，被保险人信息为空，主险投保信息为人身伤亡累计责任限额1500000元，其中每人伤亡责任限额300000元，医疗费用责任限额150000元，其中每人医疗费用责任限额30000元，每次事故每人医疗费用绝对免赔额500元或10%，投保人签字／签章处为空。

还查明，2025年4月14日，湖北某建与汪某签订《赔偿协议书》，确认湖北某建已垫付汪某医疗费19506元，汪某因此次保险事故应获得其余赔偿款金额以湖北某建在中国某财处投保的安全生产责任保险项下实际赔付金额为准，湖北某建确认在收到中国某财赔偿金之日起十五个工作日内将赔偿款支付给汪某（扣除已赔付部分）。

判决结果：法院判决中国某财财产保险股份有限公司随州市分公司支付湖北某建建筑工程有限公司保险赔偿款39552.55元；驳回湖北某建建筑工程有限公司的其他诉讼请求。原本企业索赔15万多元，最终只获赔不到4万元，差额巨大。

三、企业如何防范保险理赔法律风险

这个案例看似是保险公司的"失误"，实则是给所有企业敲响了警钟！很多老板以为买了保险就万事大吉，但真出事时才发现保险公司以各种理由拒赔。本案中，企业买了15万元的保险，却只拿到3.9万多元赔偿，原因何在？

核心问题：保险公司未明确说明免责条款

本案中，保险公司提供的保险条款规定"十级伤残只赔1%"，也就是15万元保额只赔1500元。但法院认为，这个"比例赔付"条款属于免责条款，而保险公司无法证明已向企业提供了完整条款并做了明确说明（比如没有让企业盖章确认收到条款，关键免责部分也没加粗提示）。所以法院判定这个比例赔付条款无效！

但企业也犯了一个致命错误：虽然比例赔付条款无效，但法院仍然按照《人体损伤致残程度分级》标准，只支持了10%的赔偿（15000元），而非企业主张的全额。为什么？因为企业没有在投保时确认清楚赔付标准，事后才主张全额，法院只能按公平原则折中处理。

企业必须牢记的3个风险防范点：

1. 不要只看保险单，要看完整条款
   很多老板签合同时只关注保额和保费，对厚厚一叠的保险条款看都不看。本案中，企业拿到的保险单写的是15万元保额，但投保单上却写着30万元，连企业自己都不知道到底保了多少！建议： 每次投保时，务必要求保险公司当面提供完整条款，逐条讲解免责内容，并在条款上签字确认"已阅读并理解"。

2. 对"比例赔付"条款要特别警惕
   保险公司常用"十级伤残赔1%"、"九级赔4%"等比例赔付方式降低赔付金额。但很多企业根本不知道这个陷阱！建议： 要求保险公司明确说明伤残等级对应的赔付比例，最好在合同中单独列明，避免使用行业内部标准。如果保险公司拒绝说明，很可能就是埋了雷！

3. 事故发生后立即固定证据
   本案企业虽然垫付了医疗费，但没有及时与伤者签订赔偿协议（直到2025年4月才签，而事故发生在2023年3月）。如果伤者反悔不承认是工伤，企业连理赔资格都没有！建议： 出事后24小时内完成三件事：①保存现场照片/视频；②让伤者签署事故经过确认书；③当天签订赔偿意向书。这样即使后续理赔有争议，也能直接向保险公司索赔。

特别提醒：保险公司业务员口头承诺"什么都赔"不可信！所有承诺必须写入合同或补充协议。本案中，企业声称业务员通过微信确认雇员名单，但没保留证据，差点导致保险无效。

很多企业以为"有保险就行"，却在理赔时发现"保了等于没保"。本案中，企业本可以获赔8万多元（按10%计算伤残赔偿+全额医疗费），却因前期准备不足，最终只拿到3.9万多元，白白损失4万多元！这就是典型的"小疏忽酿成大损失"。

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