意外伤害保险治疗超期保险公司不得拒赔 - 马鞍山保险纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：保险纠纷
案号：(2023)皖0504民初5058号
审理法院：安徽省马鞍山市雨山区人民法院

二、案件事实与判决结果
马鞍山某劳动服务有限责任公司于2021年3月13日为包括赵某在内的10名员工在某财产保险股份有限公司肥东支公司投保了“团体意外伤害保险”，保险期自2021年3月14日零时起至2022年3月13日二十四时止。保险单约定：每人意外伤残赔偿限额80万元，意外医疗费用赔偿限额5万元；医疗费每次事故免赔100元，赔付比例90%；误工费每人每天100元。2021年3月15日，赵某在工地摔落受伤，导致右跟骨粉碎性骨折，先后在多家医院住院治疗，产生医疗费50720.04元。2022年7月21日，司法鉴定确认赵某为十级伤残。赵某将保险金请求权转让给公司后，公司向保险公司申请理赔。保险公司以“伤残鉴定时间超出合同约定的180天期限”为由拒赔。
法院判决：保险公司需向马鞍山某劳动服务有限责任公司支付保险金125010元（含伤残赔偿金、医疗费及误工费）和鉴定费1540元。

三、企业如何防范保险理赔风险
这个案子的核心是：即使治疗或鉴定时间超过保险合同约定的期限，只要事故与伤残、医疗费用存在直接因果关系，保险公司就不能拒赔。很多企业以为“合同写了180天就必须严格卡时间”，但法院认为，保险的本意是分散风险，不能因合理治疗超期就让企业白花钱。

给企业的三个实操提醒：

1. 别被“时间条款”吓住，重点保留因果关系证据
   本案中，赵某摔伤后多次住院是因伤口长期不愈合（比如钢板内固定后二次手术），医院记录清晰显示所有治疗都针对同一事故。企业发生员工工伤时，务必保存完整的病历、检查报告和治疗过程说明，证明“后续治疗是事故直接导致的”。如果保险公司以“超期”拒赔，这些证据就是翻盘关键。

2. 投保时主动约定“治疗延续条款”
   很多企业签保险合同时忽略细节，等出事才发现“180天内必须完成鉴定”的限制。建议：

   • 要求保险公司在合同中补充类似条款：“若因伤情需要持续治疗，保险责任延续至治疗终结”；
   • 对骨折、烧伤等易复发伤情，明确约定“鉴定时间从治疗结束日起算”。
     这样能避免像本案中保险公司死抠180天，却无视实际伤情。

3. 理赔前务必规范完成“权益转让”
   本案公司能胜诉，关键一步是赵某出具书面说明，将保险金请求权转让给公司。企业垫付医疗费或补偿款后，必须：

   • 让受伤员工签《权益转让书》，写明“同意由公司代领保险金”；
   • 理赔时同步通知保险公司转让事实（保留邮件/快递凭证）。
     否则保险公司可能以“公司无权索赔”直接拒绝，白忙一场。

一句话总结：买保险不是“一签了事”，出事后更要盯紧证据链和权益转让。治疗时间超期≠不能赔，但企业自己得把因果关系和权利归属“焊死”，才能让保险公司乖乖掏钱。下次签合同时，多问一句：“如果治疗拖得久，条款怎么保护我们？”省得打官司费时费力。