企业投保职业病保险后遭保险公司拒赔，法院为何支持企业诉求-长葛人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)豫1082民初7610号
审理法院：河南省长葛市人民法院

二、案件事实及判决结果

长葛某公司于2018年11月23日注册成立，从事卫生洁具制造、卫浴陶瓷制品制造等业务。巩某于2019年3月在长葛某公司从事陶瓷制作工作至2021年11月。2022年3月27日，以长葛市某协会为投保人，长葛某公司为被保险人，在中国某公司许昌市分公司投保了《安全生产责任保险》，保险期间自2022年3月30日起至2023年3月29日止。保险单特别约定扩展尘肺病保险责任：被保险人员工经鉴定为"尘肺病"需承担赔偿责任的，保险人按约定赔偿；扩展尘肺病责任保险限额30万元；七级伤残赔付比例为15%。

2022年4月15日，巩某被诊断为职业性陶工尘肺壹期。2023年7月22日，巩某被鉴定为七级伤残。2022年7月28日，巩某被认定为工伤。后经劳动仲裁和法院判决，长葛某公司需支付巩某停工留薪期待遇、伤残补助金等各项费用合计412789.56元。长葛某公司依据保险合同向中国某公司许昌市分公司索赔94187.69元，但保险公司以"未提供员工进厂健康体检表"和"医疗费需扣除10%免赔额"为由拒绝全额赔付。

法院最终判决：中国某公司许昌市分公司支付长葛某公司保险金49187.69元（含伤残赔偿金45000元、医疗费4187.69元），驳回长葛某公司其他诉讼请求。

三、核心风险提示：企业投保后如何避免理赔"掉坑"

这个案例看似是保险公司和企业之间的纠纷，实则揭示了企业购买保险时最容易忽视的三个致命风险点。很多老板以为买了保险就等于上了"安全锁"，殊不知合同里的"文字游戏"可能让保险变成"废纸"。让我们用大白话拆解本案关键教训：

风险点1：保险公司随口说的"必须条件"，可能根本不算数！
本案中，保险公司坚称"必须提供员工进厂体检表才能理赔"，但法院直接驳回了这个说法。为什么？法律明确规定：保险公司如果想把某些材料作为理赔前提，必须在卖保险时白纸黑字写清楚并重点提醒你。就像买车险时业务员说"必须保留事故现场照片"，但如果合同里没写这条，出险后保险公司就不能临时加条件。本案中保险公司拿不出证据证明当初告知过企业要体检表，所以法院说"这不算数"。

给企业的救命建议：

• 签合同前逐条核对"特别约定"内容，对业务员口头承诺要求写入合同
• 重点检查"需要你提供什么材料"的条款，模糊表述（如"其他必要材料"）要让保险公司明确具体指哪些
• 保留签约全过程录音/微信记录，防止日后扯皮

风险点2：合同里的"小字条款"，可能让你损失30%赔偿！
本案争议焦点是"医疗费要扣10%"的条款。保险公司认为这是合同明文规定，但法院认定该条款无效！因为法律规定：凡是减轻保险公司责任的条款（如免赔额、赔付比例限制），必须用加粗大字标注，且保险公司要当面解释清楚。本案合同虽然写了"医疗费免赔10%"，但既没突出显示，也没证据证明向企业说明过，所以法院直接判"不算数"。

给企业的救命建议：

• 翻出你手上的保险合同，立刻检查以下内容是否加粗/标红：
  ✓ 免赔金额（如"每次事故免赔1000元"）
  ✓ 赔付比例限制（如"七级伤残只赔15%"）
  ✓ 需要你额外承担的费用（如"鉴定费自理"）
• 如果发现这些关键条款藏在密密麻麻的小字里，马上联系保险公司补签书面说明
• 别信"行业惯例"，法律只认"白纸黑字+重点提示"

风险点3：职业病理赔最容易"翻车"的隐藏陷阱
本案尘肺病理赔纠纷很典型。很多制造、陶瓷、建材类企业以为买了"安全生产责任险"就万事大吉，却不知道：

• 普通工伤保险不包含职业病（需额外扩展责任）
• 职业病诊断必须由省级以上机构出具（本案用河南省某职业病诊断证明才被认可）
• 伤残等级必须按《劳动能力鉴定标准》 认定（本案七级伤残按15%赔付）

给企业的救命建议：

• 制造业、矿业等高风险行业投保时，必须单独确认是否包含：
  ✓ 职业病责任扩展条款
  ✓ 尘肺病等具体病种的赔付标准
  ✓ 诊断机构资质要求
• 员工入职时规范保存：
  ✓ 体检报告（即使保险公司没要求也要存）
  ✓ 工作场所粉尘检测记录
  ✓ 防护设备发放凭证

最后敲黑板：
买保险不是"交钱完事"，而是"风险转移工程"。本案企业胜诉的关键，恰恰是因为劳动仲裁和法院已认定工伤事实——这说明企业前期规范处理了工伤认定流程。提醒各位老板：
1️⃣ 保险合同不是"越便宜越好"，要选条款清晰、服务透明的保险公司
2️⃣ 发生事故后先走法定程序（如工伤认定、劳动仲裁），保留生效法律文书
3️⃣ 理赔遭拒时别轻易妥协，法律对保险公司的说明义务要求非常严格

记住：保险公司拒赔90%的案子，败诉的都是保险公司——前提是企业能证明"当初没人跟我讲清楚条款"。从今天开始，每次签保险合同前，花10分钟对照本文检查三项核心风险，就能避免未来几十万的损失！