雇主责任险格式条款未明确提示保险公司仍需赔偿 - 禹州人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2025)豫1081民初5494号
审理法院：河南省禹州市人民法院

二、案件事实及判决结果

王某系禹州某公司的雇员。2024年1月14日，王某受禹州某公司指派到禹州市某超市二楼安装热水器时锯伤左手，后被送往许昌市某医院住院治疗，2024年1月28日出院，实际住院14天，出院诊断为1.左手第2指开放性损伤：伸指肌腱断裂皮肤撕脱伤；2.左手第3指开放性损伤：伸指肌腱断裂皮肤撕脱伤；3.左手第4指开放性损伤：伸指肌腱断裂皮肤撕脱伤；4.左手第5指开放性损伤：指神经损伤伸指肌腱断裂皮肤撕脱伤。支出医疗费11907.35元（11727.85+139.5+40）。后王某申请工伤认定，禹州市人力资源和社会劳动保障局2024年3月28日作出许（禹）人社工伤认字（2024）56号认定工作决定书，认定王某所受到的事故伤害属于工伤认定范围，予以认定工伤。2024年6月6日，许昌市劳动能力鉴定委员会作出许劳鉴工字[2024]398号劳动能力初次鉴定书，认定王某左手损失为拾级伤残。

另查明，2024年度河南省批发和零售业的年平均收入标准为75662元。禹州某公司为包括王某在内的家电安装工人11人在某泰和保险公司投保有《英大雇主责任保险》，方案一：死亡/伤残费用为每人1200000元；医疗费用为每人120000元；附加住院津贴保险金额401500元。保险期间自2023年3月31日0时起至2024年3月30日24时止。本案事故发生在保险期间。保险单特别约定：伤残鉴定按照《人身保险伤残评定标准》执行，伤残鉴定机构须为保险人认定的市（含）级以上鉴定机构。

法院判决某泰和保险公司于判决生效之日起十日内支付王某赔偿款133207.35元（包括伤残保险金120000元、医疗费11807.35元、住院津贴1400元），同时驳回王某关于误工费等其他诉讼请求。

三、企业防范法律风险的核心提示

这个案例看似是员工和保险公司打官司，实则给所有企业老板敲响了警钟：买保险不能只签个字就完事！关键问题出在保险公司使用的"格式条款"上。

什么是格式条款？ 就是保险公司提前印好的、企业只能选择"签"或"不签"的合同条款。本案中，保险公司在合同里悄悄写了一条：伤残鉴定必须用《人身保险伤残评定标准》（比工伤标准更严格），而没告诉企业这个标准会大大降低赔偿金额。

法院为什么判保险公司输？就因为三个字：没说清！法律规定，保险公司对这种"对自己有利、对企业不利"的条款，必须用加粗字体、单独说明等方式让企业真正看懂、理解。但本案中，保险公司拿不出证据证明他们向禹州某公司解释过"这个伤残标准和工伤标准有什么区别"，所以法院说：这条约定无效！

企业老板该怎么做？

1. 签字前必须"三问"
   买雇主责任险时，主动问保险公司："这个条款和国家规定的标准有什么不同？""如果发生工伤，按哪个标准赔？""能不能用劳动能力鉴定结果？"并要求对方书面回答。别怕麻烦，白纸黑字才是护身符。

2. 重点盯紧"鉴定标准"
   很多企业以为买了高额保险就高枕无忧，却不知道合同里可能藏着"陷阱条款"。比如约定必须用《人身保险伤残评定标准》，这个标准下十级伤残可能只赔5%，而工伤标准能赔10%。一定要确认合同写明"接受劳动能力鉴定委员会的鉴定结果"。

3. 留好"解释证据"
   保险公司业务员来推销时，录音或让他在合同空白处手写："已向企业说明伤残鉴定标准差异"。微信沟通记录也要保存。去年就有个案例，企业因保存了业务员说"按工伤标准赔"的录音，顺利拿到了全额赔偿。

4. 员工出事后别慌张
   像王某这样受伤后，企业要立即：①报工伤认定；②做劳动能力鉴定（这是政府权威部门）；③直接向保险公司索赔。别等保险公司拒赔才着急，本案中王某就是靠人社局和劳动能力鉴定委员会的文书才赢了官司。

一句话总结：保险不是"买了就完"，关键看条款是否说清。企业主签合同时多花10分钟问清楚，未来可能省下十几万赔偿金。记住：保险公司不说清的条款，法律不认账！