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企业投保建筑工程意外险须知：保险公司未提供完整条款将承担全额赔付责任-潜江意外伤害保险合同纠纷案例解读

征和法律顾问 发布于 阅读：8 潜江法律顾问

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一、案例检索信息
案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2020)鄂9005民初475号
审理法院：湖北省潜江市人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果
2016年5月24日，原告徐某的用工单位湖北某飞建筑工程有限公司在被告永安财产保险潜江营销服务部投保《建筑工程团体人身意外伤害保险》。保险期限自2016年5月24日零时起至2017年1月31日24时止，保险楼盘为：某伦国际纺织城A区（商业3D8、商业4D9-D12，商业5E段）商铺建筑安装工程。主险建筑工程团体人身意外伤害保险每人保险金额40万元，附加意外伤害医疗费用保险每人保险金额4万元。被告向湖北某飞公司提供的建筑工程团体人身意外伤害保险保单抄件特别约定：每次事故绝对免赔为100元，按80%报销。

湖北某飞公司将其承包的潜江某伦国际纺织城建设工程项目分包给李某某和吴某某,李某某和吴某某承包该工程后又将部分墙面抹灰劳务工程转包给徐某某。2016年11月中旬，徐某某雇请原告徐某为其提供劳务从事抹灰工。2016年12月2日下午5时许，原告在涉案工程施工中摔伤。原告受伤后被送往潜江市中心医院住院治疗至1月2日，2017年1月3日转院至华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗5天，共计支付医疗费39170.82元。其伤情经湖北明鉴法医司法鉴定所作出的鄂明医临鉴字[2017]第1037号司法鉴定意见书评定为一处九级、一处十级，综合评定为九级伤残。2017年7月20日，原告将湖北某飞公司、李某某、吴某某、徐某某等诉至潜江市人民法院。法院于2018年11月8日作出（2017）鄂9005民初1539号民事判决书，判决确定原告的损失为：医疗费39170.82元、后期治疗费6000元、护理费6266.82元、误工费20655.78元、残疾赔偿金117544元[123412元（29386元/年×20年×21%），原告仅主张117544元]，被扶养人生活费35602.62元,交通费2000元，精神损害抚慰金8400元，鉴定费2000元，营养费1500元，共计239140.04元。法院判决由湖北某飞公司、李某某、吴某某、徐某某承担连带责任，共同赔偿原告徐某167398.03元（239140.04元×70%），驳回原告徐某的其他诉讼请求。现该判决已发生法律效力，所确定的给付义务已履行完毕。原告以被告应向其赔付保险金为由，向法院提起诉讼，请求判如所请。

另查明，原告徐某向本院提交的医疗费票据总金额为35772.8元。

法院判决：被告永安财产保险潜江营销服务部于判决生效之日起十日内给付原告徐某保险金146082.24元（其中意外伤害保险金117544元，意外伤害医疗费用保险金28538.24元）；驳回原告徐某的其他诉讼请求。

三、案例核心观点与企业风险防范提示

这个案例告诉我们一个非常重要的法律常识：企业给员工投保的建筑工程团体意外险，如果保险公司没有把完整的保险条款交给企业，也没有明确解释哪些情况不赔，那么当员工出事后，保险公司很可能要全额赔付！

为什么这么说呢？因为在这个案例中，保险公司声称按照他们的内部规定，九级伤残只能赔付很少一部分，甚至可能不赔。但法院查明，保险公司虽然卖了保险，却没有把详细的保险条款（包括伤残等级如何赔付的规定）交给投保企业湖北某飞公司，更没有对这些"不赔"的条款进行重点说明。结果，法院认为这些"不赔"的条款对企业和员工没有法律效力，保险公司必须按照实际损失赔付。

企业老板们需要注意以下三点，避免踩坑：

  1. 必须拿到完整保险条款
    当企业给员工买团体意外险时，不能只拿一张简单的保单就完事。一定要向保险公司索要完整的保险条款，特别是要看清楚"什么情况不赔"、"伤残等级如何计算赔付金额"等关键内容。就像案例中的企业，如果当初拿到了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，就知道九级伤残能赔多少钱，不会等到出事后才发现保险公司想少赔。

  2. 要确认保险公司履行了"说明义务"
    保险公司不仅要给你条款，还要用你能听懂的方式解释重要条款，特别是免责条款。最好让保险业务员在投保单上签字确认"已向投保人详细说明"，或者保留录音录像等证据。案例中保险公司败诉的关键就是拿不出证据证明他们告诉过企业"九级伤残不赔"。

  3. 别混淆"意外险"和"责任险"
    很多企业老板以为买了建筑意外险就能"一劳永逸"，其实大错特错！建筑工程团体意外险是赔给员工本人的（属于人身险），只管员工的医疗费和伤残赔偿金；而雇主责任险才是赔给企业的（属于责任险），可以覆盖员工的误工费、护理费等其他损失。案例中原告已经从企业获得了误工费、护理费等赔偿，但保险公司只赔了医疗费和伤残金，这就是两种保险的区别。企业如果想全面转移风险，应当同时购买雇主责任险。

给企业的实用建议：

记住：保险不是买了就高枕无忧，关键要看条款是否清晰、告知是否到位。企业作为投保人，只有把保险条款拿在手里、看在眼里、记在心里，才能真正发挥保险的风险保障作用，避免在意外发生时"赔了夫人又折兵"。