保险公司不能以医疗费已由医保报销为由拒绝理赔-天门保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2017)鄂9006民初585号
审理法院：湖北省天门市人民法院

二、案件事实与判决结果

2015年12月16日，胡某在华安财保某中心支公司为车牌号为粤Ｂ×××××小型普通客车投了交强险和商业险，其中商业第三者责任险赔偿限额为50万元，不计免赔。2016年2月15日，胡某驾驶该车在天门市××市镇古都大道腾飞超市门前发生交通事故，致行人叶某倒地受伤。2016年2月18日，天门市公安局交通警察支队出具的道路交通事故认定书认定胡某负事故的全部责任。叶某受伤后，在天门市第一人民医院住院治疗15天，花去医疗费21332.87元。2016年10月20日，天门某民司法鉴定所出具法医鉴定意见书，对叶某的伤情鉴定结论为：其损伤程度构成轻伤二级，治疗康复时间为150日（从受伤之日起计算），护理时间为120日（包括住院天数）。2016年10月27日，胡某与叶某在天门市公安局交通警察大队皂市中队的调解下达成赔偿协议，胡某赔偿叶某医疗费等各项损失32918.87元（医药费21332.87元、护理费120天×85.3元=10236元、鉴定费300元、住院伙食补助费15天×50元=750元、交通费300元），并已支付赔偿款。因双方无法达成理赔事项，胡某遂诉至法院。

法院判决华安财保某中心支公司在判决生效后十日内给付胡某理赔款32918.87元及交通费300元，同时承担案件受理费315元。

三、企业如何防范保险理赔风险

这个案例看似是个体车主与保险公司的纠纷，但对企业也有重要警示。很多企业都购买了各类商业保险，却常常在理赔时遇到类似问题。本案的核心在于：保险公司不能以"医疗费已由医保报销"为理由拒绝理赔，也不能拒赔鉴定费等必要费用。

许多企业老板在购买保险时存在一个误区：认为只要买了保险，出事后保险公司就会全额赔付。但现实中，保险公司常以各种理由推脱责任，比如本案中保险公司辩称"医疗费应该扣除医保报销的费用"、"鉴定费不应理赔"。然而法院明确指出，这些说法"无事实及法律依据"。

对企业来说，如何避免陷入类似的理赔纠纷呢？

第一，买保险前要看清"免责条款"。很多企业投保时只关注保额和保费，却忽略了保险合同中的免责条款。比如，有些保险明确规定"医保已报销部分不予赔付"，但本案中法院认为，只要合同没有明确约定，保险公司就不能单方面拒赔。企业购买保险时，务必要求业务员逐条解释免责条款，必要时请专业律师审核合同。

第二，发生事故后要完整保存证据。胡某之所以能胜诉，关键是他完整保存了医疗费发票、鉴定报告、调解协议等所有证据。企业发生事故后，一定要及时收集并妥善保管：事故现场照片、医疗记录、费用发票、第三方鉴定报告等。特别提醒：电子发票要备份，纸质票据要防潮防火。

第三，理赔时别被保险公司"忽悠"。保险公司常以"行业惯例"、"公司规定"为由压低赔付金额。记住：只有写在保险合同里的条款才具有法律效力。如果保险公司拒赔理由合同里没写，企业完全可以据理力争。本案中，保险公司想扣减医保报销部分，但合同未约定，法院就不支持。

第四，调解协议要规范签订。胡某与伤者在交警队调解并签订了协议，这成为法院认定赔偿金额的重要依据。企业处理事故赔偿时，务必通过正规渠道（如交警队、人民调解委员会）签订书面协议，明确赔偿项目和金额，避免口头承诺。

最后提醒：保险是风险管理工具，不是"免死金牌"。企业不仅要买足保险，更要懂保险、用保险。当理赔遇阻时，不要轻易放弃，可寻求专业法律帮助。本案中胡某坚持诉讼，最终不仅拿回了3万多元理赔款，还让保险公司承担了诉讼费和交通费。

记住：合同签了字，保险公司就得认；证据保全好，理赔不烦恼。企业主们，别让保险变成"纸上保障"，要用对、用好这个风险防火墙！