团体意外险猝死索赔获支持-当阳保险纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：保险纠纷
案号：(2024)鄂0582民初1813号
审理法院：当阳市人民法院

二、案件事实与判决结果

孙某菊系李某军妻子，李某系李某军独生女。李某军于2018年入职当阳某某国酒店从事保安工作，2023年9月24日因履行工作职责与他人发生争执后引发身体不适导致死亡。同日，当阳市某某路派出所出具《调查意见告知书》，调查意见"李某军死亡性质排除案件"，家属李某意见"本人对公安机关调查无异议，不要求解剖尸体，申请将尸体火化"。2023年9月24日，当阳市某某医院出具《居民死亡医学电子证明（推断）书》载明：死者姓名李某军，死亡原因急性心肌梗死。

2022年9月23日，当阳某某国酒店为包括李某军在内的员工在某乙保险公司当阳营销服务部投保了团体人身意外伤害保险，保险期间为2022年9月28日零时起至2023年9月27日二十四时止，意外伤害保险金额为100000元。保险条款中载明：由于被保险人猝死造成身故或者伤残的，保险人不承担给付保险金的责任。对"意外伤害"解释为外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。投保单上虽有酒店盖章，但关键的告知事项部分没有任何勾选痕迹。

法院最终判决某乙保险公司当阳营销服务部向李某、孙某菊支付保险金100000元。某乙保险公司不服提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

三、企业投保团体意外险的法律风险防范要点

这个案例看似是保险公司的败诉，实则给所有为企业员工投保团体意外险的公司敲响了警钟：猝死不一定等于"不赔"，保险公司未尽告知义务就得赔钱。作为企业法务顾问，我看到很多企业在这类问题上栽了跟头，今天用大白话给大家讲清楚风险点。

首先，猝死≠疾病导致。法院在判决中明确指出：急性心肌梗死等猝死可能有外来诱因，比如工作冲突、精神压力等。本案中李某军是在与人争执后突然不适死亡，完全可能是争执这个外部因素诱发了心梗。很多企业老板以为"医院写的是心梗死亡就肯定不赔"，这是大错特错！法院认为，让家属证明"不是疾病导致"几乎不可能，而保险公司必须拿出证据证明纯属疾病所致，否则就要赔钱。

其次，盖章不等于尽到告知义务。这是本案最关键的风险点！当阳某某国酒店虽然在投保单上盖了章，但投保单中"告知事项"部分空空如也，没有任何勾选痕迹。法院据此认定：保险公司只是让企业走个形式盖章，根本没有真正解释清楚哪些情况不赔。就像你去餐馆吃饭，服务员递来菜单让你签字，但根本不告诉你哪些菜是过敏源——这显然不合理。企业投保时常见误区是："反正保险公司让盖章就盖了，条款太长看不懂"，殊不知这正是理赔纠纷的导火索。

给企业的实操建议：

1. 别当"盖章机器"：下次保险公司让你签投保单，务必重点查看"责任免除"部分。要求业务员用大白话解释清楚：什么情况能赔？什么情况不赔？特别是"猝死""疾病""既往症"这些模糊概念。最好让对方把关键解释写在投保单备注栏并双方签字确认。

2. 死因调查别轻易放弃：本案中家属主动放弃尸检导致死因难以确定。今后员工突发意外，企业要提醒家属：如果想顺利理赔，最好配合查明真实死因。可以协商由保险公司承担部分尸检费用，这比打官司省时省力。

3. 保留告知过程证据：作为投保企业，要主动要求保险公司提供条款讲解的录音录像、培训记录或书面确认书。我见过有企业让员工在《保险条款知悉确认书》上签字，明确写明"本人已了解猝死等特殊情况的理赔规则"，这在纠纷中就是救命稻草。

4. 定期复核保单条款：别以为投保完就万事大吉。每年续保时，要重新核对条款是否有变化，特别注意新增的免责情形。曾经有企业因未注意到保险公司悄悄修改了"高原反应不赔"的条款，导致员工出差猝死无法获赔。

最后提醒：团体意外险是企业关爱员工的重要保障，但绝不是"交钱买平安"的简单交易。某乙保险公司这次赔的10万元，本质上是因为把投保流程做成了"走过场"。企业作为投保人，既要监督保险公司规范操作，也要自己把好审核关——毕竟，真到员工出事时，一纸合同就是救命钱。别等到纠纷发生才后悔当初没多问一句、多留一份证据。