未尸检不阻碍医疗责任险赔偿，企业理赔关键在合同细节-滁州保险纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：保险纠纷
案号：(2024)皖1103民初4497号
审理法院：安徽省滁州市南谯区人民法院

二、案件事实和判决结果
2023年7月10日，天某医院向中国人寿财产保险股份有限公司滁州某支公司投保了医疗责任保险，保险期间自2023年7月12日零时起至2024年7月11日二十四时止，每人赔偿限额为20万元，绝对免赔额10%。2023年10月1日，患者丁某因类风湿病腰疼到天某医院疼痛科接受输液治疗，后出现昏迷，经抢救无效死亡。2023年10月2日，天某医院与患者家属在天长市医疗纠纷人民调解委员会主持下达成调解协议，一次性赔付28万元，并经天长市人民法院裁定确认。

法院判决：中国人寿财产保险股份有限公司滁州某支公司赔偿天某医院18万元（即20万元限额扣除10%免赔额），同时驳回天某医院关于律师费的请求。

三、案例核心观点及企业风险防范提示
这个案子的核心在于：患者死亡后未做尸检，保险公司仍要赔钱！ 法院认为，不能仅因没做尸检就直接推定医院无责，只要存在医疗过错的可能性，保险公司就必须按合同赔偿。这对企业来说是个重要警示：保险不是“买了就万事大吉”，关键在细节操作。

企业如何避免踩坑？3个实操建议：

1. 别为“省事”跳过关键步骤
   本案中，医院在患者死亡后没做尸检就快速调解，导致无法明确死因。结果虽然获赔，但因合同约定“超20万需医学鉴定”，最终只拿到18万（28万赔偿中8万自担）。企业教训： 涉及人身伤害或死亡的纠纷，务必第一时间保存完整证据（如医疗记录、监控录像），并优先完成尸检、鉴定等法定程序。别为图快私下和解，否则可能像天某医院一样“赔了夫人又折兵”。

2. 签合同时盯紧“小字条款”
   很多企业只关注保额高低，却忽略免赔额、理赔条件等细节。本案合同明确写“赔付超20万需医学鉴定”，但医院调解前没和保险公司沟通，直接赔28万，结果10%免赔额（2万）自己扛。企业教训： 投保前务必逐条核对合同：

   • 赔偿限额是多少？有无免赔额？
   • 发生事故后哪些步骤必须做（如鉴定、通知时限）？
   • 调解或诉讼前是否需要保险公司同意？
     建议让法务或律师重点标注这些条款，避免“事后才知道有这规定”。

3. 出事别“单干”，第一时间拉保险公司入局
   天某医院调解时没通知保险公司，导致后续理赔被拒。其实合同要求“超限赔偿需鉴定”，若提前沟通，完全可同步启动鉴定流程。企业教训： 一旦发生保险事故（如医疗纠纷、产品事故），立即：

   • 书面通知保险公司；
   • 保留所有证据原件（别销毁！）；
   • 调解/诉讼方案先和保险公司协商。
     记住：保险公司是你的“战友”不是“对手”，合作才能高效理赔。

一句话总结： 保险合同不是“保险箱”，而是“规则手册”。企业只有严守流程、细读条款、及时沟通，才能把风险真正“转出去”。下次签合同时，多花10分钟看懂免赔条款，可能省下几十万损失！