保险公司未主动询问投保人既往病史不能拒赔-仙桃保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2020)鄂9004民初3383号
审理法院：湖北省仙桃市人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

2019年1月22日，胡某在武汉某产保险股份有限公司投保了"人人安康"百万医疗保险一份，保险期间2019年1月23日零时起至2020年1月22日二十四时止，支付保险费1490元，其中一般医疗费用补偿每人保险金额2000000元，等待期30日，免赔额10000元。2020年1月8日，胡某续保，保险期间为2020年1月23日零时起至2021年1月22日二十四时止，支付保险费1490元。2020年6月4日，胡某因腰椎间盘突出、腰椎退行××变、腰椎间盘退行××变在武汉某大学附属医院住院治疗10天，支付医疗费84161.99元，社会医保统筹支付38155.45元。胡某出院后，向武汉某产保险股份有限公司申请理赔，武汉某产保险股份有限公司拒绝赔偿。

法院判决武汉某产保险股份有限公司向胡某支付保险理赔款36006.54元。

三、案例核心观点及企业风险防范建议

这个案子看似简单，却暴露了保险公司在业务操作中一个常见却致命的问题：以为投保人"没说"就是"故意隐瞒"，就可以拒赔。实际上，法院明确告诉我们：投保人不需要主动告诉你他有什么病，只有当你问了他什么问题，他才需要如实回答。

为什么法院判保险公司输？因为法院认为，根据法律规定，投保人的告知义务只限于保险公司"问了什么"。就像你去面试，HR只问了你"有没有犯罪记录"，你回答"没有"，那就没问题。但如果HR根本没问你"有没有高血压"，你也没必要主动说。保险公司说胡某"带病投保"，却拿不出证据证明当初签合同时问过她腰椎的问题，所以法院不认这个理由。

对企业来说，这个案例敲响了三记警钟：

第一记警钟：询问必须到位，不能"我以为你该说"
很多保险公司业务员为了快速签单，简单问两句就让客户填表，甚至自己帮客户填健康告知。一旦出险就翻旧账说"您有病没说"。记住：法律只保护你"问过"的问题，没问的问题客户不回答不算错。建议企业：设计标准化健康问卷，确保每个关键问题都问到，并保留询问过程的录音或书面确认。

第二记警钟：证据意识要强，不能"我觉得他肯定知道"
保险公司辩称"胡某应该知道自己有腰病"，但法院说：你说她应该知道没用，得证明你问过她。就像你借钱给朋友，不能说"他肯定记得欠我钱"，得有借条。建议企业：投保过程全程留痕，电子投保要有客户确认步骤，纸质投保要客户亲笔签名确认"已如实回答所有问题"。

第三记警钟：免责条款要讲明白，不能"合同里写了就行"
保险公司还提到"未用医保身份就医只能赔60%"，但法院认为他们没把这个条款给胡某讲清楚。保险合同不是签了字就万事大吉，关键条款必须让客户真正理解。建议企业：对免赔额、赔付比例等关键内容，单独制作简明告知书，让客户签字确认"已阅读并理解"，避免理赔时扯皮。

作为经常处理企业保险纠纷的律师，我见过太多公司因为"嫌麻烦"省略询问环节，最后赔得更多。记住：花5分钟认真询问，能省下5万元赔偿金。签合同时多问一句"您过去两年住过院吗"，比出险后打官司划算多了！

企业朋友们，保险业务的核心不是"怎么拒赔"，而是"怎么把风险问清楚"。规范操作看似慢，实则最安全；省事签单看似快，往往埋祸根。下次签保单前，不妨自问：我问到位了吗？我留证据了吗？客户真明白了吗？这三个问题答好了，90%的理赔纠纷都能避免。