保险公司不能以格式条款为由拒赔医保外用药需提供具体证据-禹州机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2025)豫10民终981号
审理法院：河南省许昌市中级人民法院

二、案件事实及判决结果

事故当日，郝某至禹州市人民医院住院治疗12天，住院期间购买人血白蛋白花费11220元，出院诊断：一、多处损伤，1、头部损伤：重型颅脑损伤、创伤性蛛网膜下腔出血、头皮挫裂伤、弥漫性轴索损伤；2、颌面部损伤：下颌骨骨折等情。2024年10月3日-同年11月6日，郝某至郑州市中心医院ICU科室住院34天，同年10月7日行下颌骨骨折切开复位内固定术、颧骨骨折切开复位内固定术和面骨骨折切开复位内固定术，8日行暂时性气管切开术，11日行踝关节骨折切开复位钢板内固定术，17日行经外周静脉穿刺中心静脉置管术。2024年11月6日至禹州市人民医院住院38天。郝某在河南大参林连锁药店有限公司购买醋酸去氨加压素花费180元，在河南省花城大药房有限责任公司购买穿心莲内酯滴丸、二丁颗粒花费210元，在河南张仲景大药房股份有限公司许昌中心店购买蛋白粉、注射用鼠神经生长因子花费3516.9元。2024年9月21日-2024年12月14日郝某医疗费共计460944.86元。某某责任保险某省分公司垫付医疗费118000元；某某保险某省分公司垫付抢救费274071.02元。

法院判决：一审判决某某责任保险某省分公司需赔付郝某医疗费68873.84元，并向某某保险某省分公司支付垫付款274071.02元。二审法院驳回保险公司上诉，维持原判。

三、企业法律风险防范指南

1. 别让"格式条款"变成"免责挡箭牌"

本案中，某某责任保险某省分公司想拒赔医保外用药，理由是保险合同有"超出医保标准不赔"的条款。但法院为什么没支持？因为法律明确规定：保险公司不能光靠合同条款说"不赔"，必须拿出"证据"证明哪些药该扣、为什么该扣。就像你去超市买东西，不能只说"这个不能报销"，还得拿出发票说明具体哪几样不能报、金额多少。

企业风险点：很多公司在签订合同时只关注"有没有条款"，却忽略"如何执行条款"。比如：

• 采购合同时约定"质量问题可退货"，但没约定怎么鉴定质量
• 服务合同中写"逾期付款要罚息"，但没明确计算方式
• 保险投保时只勾选"已阅读条款"，却不知道理赔时需要什么证据

防范建议：

• 签合同前问清楚："如果发生争议，我需要提供什么证据？"
• 对方说"按行业惯例"时，一定要写进合同具体怎么做
• 保留所有交易凭证（比如本案中郝某买药的小票都成了关键证据）

2. "举证责任"不是专业术语，是真金白银的损失

保险公司说"郝某用了医保外药品"，法院直接问："哪几种药？多少钱？医保内有没有替代品？"保险公司答不上来，结果要多赔6万多。这就是法律上的"谁主张谁举证"——你说别人有问题，就得拿出证据来，不然算你输。

企业常见误区：

• 以为签了"一切以我方解释为准"就能随意操作
• 发生纠纷时只说"他违约了"，但拿不出聊天记录、验收单等证明
• 员工离职时只说"他表现差"，却没留存绩效考核记录

实用对策：

• 建立"证据意识"：重要沟通尽量用微信/邮件（避免口头约定）
• 设置"举证清单"：比如销售合同要留存：①送货单 ②验收记录 ③发票存根
• 学郝某的做法：买药保留小票，连210元的穿心莲滴丸都留着凭证

3. 别在"程序问题"上钻牛角尖，耽误大事

保险公司还要求鉴定郝某的电动车是不是机动车，想推翻事故责任认定。但交警已经明确认定是电动车，保险公司拿不出新证据，法院直接驳回。就像你租房时房东说"合同无效"，但你有正规备案记录，这种质疑就是白费功夫。

企业警示：

• 不要滥用鉴定、复议等程序拖延时间（本案二审明确说这是"拖延诉讼"）
• 对政府部门的认定（如事故责任、税务稽查），有异议要第一时间收集证据
• 诉讼中不要提"如果...就..."的假设（如"如果鉴定是机动车..."），要拿出现有证据

最后划重点：
法律不保护"我以为"，只保护"我证明了"。无论是签合同、买保险还是处理事故，记住三句话：

1. 条款写清楚（别让"医保外不赔"变成空话）
2. 过程留痕迹（郝某连3516元的蛋白粉小票都留着）
3. 质疑有依据（保险公司说电动车是机动车，却拿不出鉴定报告）

企业老板们不妨自查：你手里的合同，发生纠纷时能立刻找出3项关键证据吗？如果不能，趁早补上这个漏洞，别等打官司时才后悔。