保险公司拒赔院外购药需严格履行提示说明义务-当阳保险纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：保险纠纷
案号：(2024)鄂0582民初204号
审理法院：湖北省当阳市人民法院

二、案件事实
2017年5月12日，罗某在中国某下保险当阳市支公司购买《国寿康悦医疗保险（A款）》，保险期间1年，自2017年5月13日至2018年5月12日止。合同约定住院费用包括药品费、手术费等，给付比例为100%。此后罗某续保至2024年5月12日。2019年4月续保时，保险名称变更为国寿如E康悦百万医疗保险（A款），条款中将"药品费"释义为"根据医生处方在医院药房购买的药品"。

2022年6月至2023年5月，罗某因恶性肿瘤在华中某大大学同济医学院附属协和医院、宜昌市中心人民某院住院治疗。期间，经医生开具处方，罗某在国药控股（湖北某）药房有限公司、某控股宜昌有限公司万达大药房等院外药店购买"泰圣奇""阿某利珠单抗注射液"等药品，支付费用共计182770元。医院出院记录明确记载用药情况（如"行泰圣奇免疫治疗"），且医嘱要求"继续靶向治疗"。

2023年5月31日，罗某因脑出血死亡。其家属（妻子卢某、父亲罗某双、母亲黄某香、女儿罗某文）向保险公司索赔182770元医疗费，但保险公司以"药品非医院药房购买"为由拒赔。

法院判决：中国某下保险当阳市支公司支付医疗保险金182770元，驳回其他诉讼请求。

三、案例核心观点及风险防范提示
核心观点：保险公司若想拒赔院外购药，必须提前把"药品仅限医院药房购买"的规则说清楚、讲明白，否则赔钱没商量！

为什么保险公司会输？关键在两点：

1. "模糊条款"必须按对客户有利的方式解释
   保险合同是保险公司提前拟好的"格式合同"，客户没法讨价还价。本案中，合同把"药品费"定义为"医院药房购买的药品"，但客户认为"医生开的处方药都该赔"。法律明确规定：当合同有歧义时，要按对提供合同方（保险公司）不利的方式理解。简单说，保险公司自己写得不清楚，就得自己买单。

2. 限制理赔的条款=免责条款，必须"重点提醒"
   保险公司想少赔钱（比如规定"只能在医院药房买药"），这本质上是在免除自己的责任。法律要求：这类条款必须用加粗字体、单独签字确认等方式重点提示客户，并解释清楚后果。否则，条款直接无效！
   本案中，保险公司声称"续保后没给新合同，以旧条款为准"，但没证据证明他们曾向罗某说明"院外购药不赔"。更值得注意的是，罗某生前还是该保险公司副经理，法院仍认定：即使客户是内部员工，保险公司也必须履行提示义务——因为法律不看"对方懂不懂"，只看"你做没做"。

给企业的3条风险防范建议（非保险行业也适用）：

1. 合同关键条款要"亮出来"，不能藏猫猫

   • 别用小字、专业术语糊弄客户。对免责或限制责任的条款（如"仅限指定药店购药""逾期不赔"），必须用加粗红字、单独弹窗确认等方式突出显示。
   • 实操例子：续保时别只发个缴费链接，要附上《重点条款告知书》，让客户勾选"我已知晓院外购药可能不赔"，并留存电子签名。

2. "提示义务"要留证据，口头说等于没说

   • 别以为"客户是同行就省事"。即使对方是合作企业高管或自家员工，也必须录音录像、书面签字证明已告知风险。
   • 实操例子：销售保险时，用手机录下讲解免责条款的全过程；寄送合同时，在快递单备注"含免责条款告知书"，并让客户签收回执。

3. 理赔审核别"一刀切"，多看实质少抠字眼

   • 拒赔前先问：客户花的钱是否真用于治病？本案中，罗某的购药记录、处方、出院医嘱完全匹配，法院直接认定"属于医疗必需"。
   • 实操例子：设立理赔复核岗，要求审核员必须核对医院记录、用药清单。若客户在正规药店买处方药，别急着拒赔，先查是否符合"医疗必需"原则。

最后提醒：企业总想靠"模糊条款"减少赔付，但法院现在越来越保护消费者。与其事后打官司赔更多，不如签合同时就把规则摊开讲透——既守法，也赢口碑。记住："客户不知情"不是拒赔的理由，"你没说清楚"才是败诉的根源！