医疗机构投保医疗责任险务必确认所有接诊医师均在保单名单内-赤壁保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2024)鄂1281民初2974号
审理法院：湖北省赤壁市人民法院

二、案件事实与判决结果

2023年3月28日，原告的投资人龚某秀在被告处为赤壁龙某生西医内科诊所投保了医疗责任保险，被投保医师为龙某生、张某。保险期间自2023年4月10日0时起至2024年4月9日24时止，保险金额30万元，医疗责任每人责任限额20万元。免赔约定：医疗事故鉴定委员会认定的医疗事故，每次事故绝对免赔金额1000元或核定损失金额的10%，两者以高者为准。未经医疗事故鉴定委员会认定的医疗事故，每次事故绝对免赔金额2000元或核定损失金额的20%，两者以高者为准。

2023年8月27日16时许，患者宋某林因"头晕、乏力、大汗"前往原告处就诊，给予其行5%葡萄糖250ｍＬ、维生素Ｃ2ｇ静滴治疗，病历处医师签名：龙某生／龚某秀。宋某林在静注100ｍＬ点滴后病情加重，随后转入赤壁市某某医院治疗，宋某林后因心梗于同日22时02分经抢救无效死亡（殁年64岁）。经赤壁市医疗纠纷人民调解委员会认定，原告对宋某林的死亡应承担同等责任。2023年8月30日，经赤壁市医疗纠纷人民调解委员会调解，原告赔偿宋某林家属各项损失10万元。

同时查明，龙某生是医师，有医师执业证书。龚某秀是助理医师，有助理医师执业证书和医师资格证书。

法院判决：中国某某公司赔付赤壁龙某生西医内科诊所保险金80000元。

三、核心风险提示：医疗机构如何避免"买了保险却理赔难"？

这个案子表面看是保险公司赔了钱，但诊所原本赔了10万元却只拿回8万元，损失了2万元。问题出在哪？让我们用大白话说清楚：

关键问题一：病历上签字的医生不一定都能理赔
诊所投保时只把龙某生和张某列为被保险医师，但看病时病历上却签了"龙某生／龚某秀"两个人。保险公司最初想拒赔，理由是龚某秀（投资人）不在被保险名单里。法院最终认定：龙某生是主治医师（在保单内），龚某秀只是助理医师（辅助角色），所以不算"龚某秀诊疗导致事故"。但这里有个巨大隐患——如果当时是龚某秀单独接诊，10万元赔偿可能分文拿不到！

关键问题二：没走正规鉴定流程，多赔2万元打水漂
诊所虽然赔了10万元，但法院只支持8万元理赔，原因很简单：保险合同白纸黑字写着"未经医疗事故鉴定委员会认定的事故，免赔20%"。诊所通过人民调解委员会调解赔偿，跳过了医疗事故鉴定程序，结果2万元免赔额直接由自己承担。

给医疗机构的3条救命建议：

1. 保单名单必须覆盖所有可能接诊的医生
   不要只保"主力医生"！助理医师、实习医生、甚至临时顶班的医生，只要可能接触患者，就必须写进保单。案例中龚某秀是投资人兼助理医师，若她单独接诊就完全不在保障范围内。每年续保时务必核对：现有员工名单和保单是否一致？新增医生第一时间补充投保。

2. 发生纠纷立即启动医疗事故鉴定
   很多诊所为省事直接调解赔偿，却不知这会触发高额免赔。正确做法：一旦发生医疗纠纷，立即向当地医学会申请医疗事故技术鉴定。虽然多花几百元鉴定费，但能避免20%的免赔率（本案少赔2万元）。记住：调解协议不等于保险理赔依据！

3. 投保时重点勾画"免赔条款"
   翻开你的医疗责任险合同，找到类似这样的条款："未经鉴定的事故免赔20%"。这不是小字条款，而是理赔关键！建议：

   • 要求保险公司用红笔标出免赔条款
   • 保存好"已告知"的书面证据（如签字回执）
   • 每年组织员工培训，重点讲清什么情况能赔、什么情况不赔

最后说句大实话：买保险不是买"平安符"，而是买"理赔规则"。本案诊所最大的教训是——以为投了保就万事大吉，却没看清规则细节。医疗机构千万别把投保当成"交完保费就完事"，每年至少做一次"保单体检"：对照员工花名册核对被保险人名单，对照合同条款检查免赔情形。毕竟，当纠纷真正发生时，能救你的不是保单封面，而是你提前看清的那些小字条款。