格式条款未明确告知企业将承担全额赔付责任-枣阳保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2019)鄂0683民初1864号
审理法院：湖北省枣阳市人民法院

二、案件事实及判决结果

2018年3月9日，从某华在中财保枣阳公司投保了一份《机动车驾驶人员意外伤害保险》，保障内容包括：意外身故、残疾给付每人保险金额50000元；意外医疗费用补偿每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。

2018年11月3日，从某华因不慎滑倒摔伤，导致右胫腓骨粉碎性骨折，在枣阳市第一人民医院住院26天，花费医疗费15416.52元。2018年11月17日，从某华向中财保枣阳公司报告意外受伤事故并申请理赔。

经司法鉴定，从某华伤残等级为十级。中财保枣阳公司认为应按比例赔付：残疾赔偿金应为50000元×10%(十级伤残比例)=5000元；医疗费应为(10000元×80%)-100元=7900元。而从某华则认为残疾赔偿金应按保单载明的50000元全额赔付，医疗费应按(15416.52元×80%)-100元=9900元赔付。

法院最终判决：中财保枣阳公司支付从某华保险理赔款59900元（残疾赔偿金50000元+医疗费9900元），并承担案件受理费650元。

三、核心观点及风险防范提示

这个案例告诉我们一个非常重要的法律风险：企业在提供格式合同时，如果对免责条款没有明确告知客户，出了问题企业可能要承担比预想更大的责任。

在本案中，中财保枣阳公司认为残疾赔偿应该按比例计算（十级伤残只赔10%），但法院认为他们提供的保险条款中"比例赔付"的内容属于"免除保险人责任的条款"。根据法律规定，保险公司必须在签订合同时对这类条款进行明确提示和说明，否则该条款无效。

关键问题是：中财保枣阳公司无法证明他们已向从某华解释过这个比例赔付的规则。从某华甚至说他根本没收到完整的保险条款。法院因此认定这个比例赔付条款不生效，保险公司必须按保单上写的50000元上限全额赔付。

对企业的重要警示：

1. "签了字"不等于"尽到告知义务"：很多企业以为客户签了合同就万事大吉，但法律要求你必须证明客户真正理解了那些免责条款。光让客户签字还不够，最好有录音录像、单独确认书等证据。

2. 格式合同要"醒目提示"：对免责条款，要用加粗、加大字号、不同颜色等方式突出显示，让客户一眼就能注意到。不能把重要条款藏在密密麻麻的小字里。

3. 条款表述要清晰无歧义：本案中关于医疗费的计算方式"每人保险金额10000元，给付比例80%"就产生了两种理解。法律规定，当合同条款有歧义时，法院会作出有利于客户的解释。所以，企业起草合同时要特别注意表述的准确性。

4. 举证责任在企业一方：一旦发生纠纷，企业需要自己证明已履行告知义务。建议企业建立规范的签约流程，比如让客户在重要条款旁单独签字确认，或者进行签约过程录像。

实操建议：

• 对于保险、贷款、服务等涉及免责条款的重要合同，建议设计"重点条款确认页"，让客户单独阅读并签字。
• 培训销售人员不仅要会卖产品，更要懂得解释关键条款，最好有标准话术并录音存档。
• 定期检查合同模板，删除模糊表述，对免责条款采用"加粗+下划线+单独说明"三重保障。
• 考虑引入电子签约系统，设置强制阅读时间，确保客户确实看到了重要条款。

记住：省下告知的几分钟，可能付出数万元的代价。规范签约流程看似麻烦，实则是企业最好的风险防火墙。作为企业法律顾问，我经常看到企业因小失大——为省一点签约时间，最后赔了大钱还输了官司。合规经营不是成本，而是最划算的投资。