保险免责条款未明确告知企业可获赔-枝江保险纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：保险纠纷
案号：(2023)鄂0583民初594号
审理法院：湖北省枝江市人民法院

二、案件事实及判决结果

2022年5月17日，枝江市某达纺织有限责任公司（以下简称某达公司）通过保险代理向中国平安财某保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安财某上海分公司）购买雇主责任险2021版一份，保单号1020311390165492××××，参保人数80人，每人保险费335元，保险时间自2022年5月18日0时起至2023年5月17日24时止，约定每人工伤或意外身故赔偿限额300000元，并附加上、下班途中责任保险条款。2022年6月4日23时30分，雇员孙某下班后回家，骑摩托车行至枝江市318国道江口路段发生交通事故，造成孙某意外死亡。事故发生后，孙某配偶、子女作为法定继承人就赔偿事宜与某达公司多次协商，双方于2023年1月30日达成赔偿协议，共计支付赔偿款40000元，其中丧葬费31944元，三个月（4、5、6）工资8056元。之后，某达公司向平安财某上海分公司申请索赔，被告以死者孙某"无有效驾驶证驾驶机动车"为由拒赔。

雇主责任险保单中第八条约定，是否投保工伤为"否"；第十一条免赔说明为"无"。平安雇主责任险条款责任免除第五条第五项约定"被保险人的雇员无有效驾驶证驾驶各种机动车导致其本人的人身伤害，保险人不负责赔偿"。2022年5月20日某达公司与死者孙某签订劳动用工合同及2022年5月至6月考勤记录表。某达公司员工徐某证言，证实孙某于2022年6月4日11点30分下班。2022年9月10日平安财某上海分公司向某达公司送达拒赔通知书。诉讼中，平安财某上海分公司未向法院提交向某达公司关于平安雇主责任险条款中责任免除条款说明的证据。

法院判决平安财某上海分公司于判决生效后十日内向某达公司支付雇员身故赔偿金31944元，案件受理费300元由平安财某上海分公司负担。

三、案例核心观点与企业法律风险防范建议

这个案子说透了一个关键问题：保险公司不能光在合同里写"这不赔那不赔"就完事，必须证明他们实实在在地告诉你这些"不赔"的条款了。就像去餐馆吃饭，服务员不能偷偷在菜单背面加一条"本店有权拒绝上菜"，等你点完菜才说"你看，合同里写了"——这显然不合理。

法院判某达公司赢的关键点在于：平安财某上海分公司虽然在保险合同里写了"员工无证驾驶不赔"的免责条款，但保单上第十一条白纸黑字写着"免赔说明为'无'"，这等于保险公司自己承认没解释清楚这些条款。更致命的是，打官司时他们拿不出任何证据证明曾向某达公司说明过这条规则。说白了，就是"你没告诉我，现在却用我不知道的规则拒赔，这不公平"。

企业如何避免踩这个坑？3个实用建议

1. 签合同前，死磕"免责条款"
   别被业务员一句"放心，都保"糊弄过去。重点问清楚：

   • 哪些情况保险公司绝对不赔？（比如员工醉驾、无证驾驶、自伤等）
   • 这些不赔的情形，业务员是否用大白话给你讲明白了？
     行动指南：要求业务员把免责条款逐条念给你听，并在合同空白处手写"已详细说明免责条款"，双方签字确认。或者用手机录音："您现在说的'无证驾驶不赔'，是指员工骑摩托车没驾照也不赔吗？"——别怕麻烦，省得日后扯皮。

2. 警惕"免赔说明为'无'"的陷阱
   本案中保单第十一条写着"免赔说明为'无'"，这简直是送法院的"证据大礼包"。企业签合同时一定要核对：

   • 保单上是否留有"免责条款已说明"的确认栏？
   • 如果写"无"或空白，立刻要求补充书面说明文件。
     真实教训：某达公司如果当时发现这一条，完全可以拒签合同或要求修改，而不是等出事后再打官司。

3. 留好"他们没说清楚"的证据
   保险公司最怕企业留存证据。平时注意：

   • 业务员微信承诺"所有意外都赔"，立刻截图保存；
   • 签合同时若对方回避解释免责条款，直接问："为什么这条不详细说？"并录音；
   • 收到拒赔通知书后，24小时内书面回函："请提供已尽告知义务的证明"。
     关键点：本案胜诉的核心，就是平安财某上海分公司拿不出"已告知"的证据。企业主动留证，就掌握了主动权。

最后划重点：买保险不是"交钱-盖章-完事"，而是"问清-留证-确认"三步走。特别是给员工买的雇主责任险，直接关系到企业真金白银的赔偿风险。记住：合同里写的免责条款，如果保险公司没好好解释，法律上就等于不存在。下次签保单前，不妨多问一句："这条不赔的情形，您能举个实际例子吗？"——这一问，可能就省下几万块损失。