保险公司未明确告知免责条款将无法拒赔-天门人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2020)鄂9006民初97号
审理法院：湖北省天门市人民法院

二、案件事实及判决结果

2019年11月1日，彭某在中国邮政储蓄银行某门市蒋某营业所缴纳居民医疗保险后，银行工作人员告知其交纳100元就可以购买一份家庭人身意外伤害保险，只要被保险人发生意外就可以赔偿。彭某便购买了一份该保险，银行工作人员向彭某出具《投保告知单》1份，载明："保单号码：AWUH028E1319PAAAA4RL，保险期间：20191102-20201101，投保份数：1份，保费合计：99元，被保险人：彭某（），被保险人家庭成员信息：燕某元、燕某，保险责任（以下保险责任为购买一份的保额，如购买多份按实际份数累加）：意外身故/伤残100000元、公共交通意外身故/伤残150000元、附加意外伤害医疗10000元。"

2019年11月14日，燕某元未戴安全头盔，无有效机动车驾驶证驾驶无号牌二轮摩托车沿天门市东环路慢车道由南向北行驶，6时33分行至小板镇××组地段，撞在同车道同向在前孙某财无有效机动车驾驶证驾驶的无号牌电驱动二轮轻便摩托车尾部，致两车倒地受损，燕某元、孙某财受伤。燕某元受伤后被送往天门市第一人民医院抢救，支付医疗费6736.42元，经医院抢救无效于2019年11月16日死亡。2019年12月6日，天门市公安局交通警察支队作出道路交通事故认定书，认定燕某元应负该事故的主要责任，孙某财应负该事故的次要责任。2019年12月13日，彭某向中国太平洋财保某门支公司申请理赔。同年12月17日，中国太平洋财保某门支公司以该案出险原因属于保单责任免除以及该案所造成的损失不属于保单承保损失为由，向彭某出具《拒赔通知书》。2020年1月8日，三原告诉至本院。

另查明，彭某在中国太平洋财保某门支公司购买的家庭人身意外伤害保险的被保险人共3人，分别为：燕某元、燕某、彭某。保险单中特别约定：本保险以家庭为单位投保，每个家庭限投保3份，多投无效；被保险人数为2-8人，身体健康、能正常工作或生活的夫妻双方、子女及父母均可投保，每位被保险人的保险金额按每项保险金额均分，医疗费用在扣除200元免赔额后按80%的比例赔付，意外身故按均分后的保险金额100%赔付。保险单中其他内容与《投保告知单》所载明的内容一致。

判决结果：法院判决中国太平洋财保某门支公司支付原告彭某、燕某1、燕某意外身故保险金33333.33元、意外伤害医疗费3333.33元，共计36666.66元；驳回原告的其他诉讼请求。

三、企业法律风险防范提示

这个案例给我们企业，特别是保险公司一个非常重要的警示：免责条款不能"藏"起来，必须明确告知客户，否则出了事想拒赔也白费。

让我们用大白话说说这个案子的关键点：

1. "没说清楚等于没约定"：彭某的丈夫燕某元因无证驾驶发生意外死亡，保险公司想以"无证驾驶不赔"为由拒赔。但法院认为，保险公司卖保险时没给彭某看正式的保险条款，也没专门提醒她哪些情况不赔，仅仅给了她一张简单的《投保告知单》。这张告知单上只写了能赔多少钱，却没写什么情况不赔。所以法院说："既然你没明确告诉人家什么情况不赔，出了事就不能拿这个当理由拒绝赔偿。"

2. "分蛋糕"要提前讲明白：这个保险是"全家桶"式的，一份保单保3个人。保险公司约定10万元意外身故保额是3个人平分的，每人约3.3万元。但问题在于，销售人员只说了"保10万"，没强调是3个人分10万。如果提前说清楚，彭某可能就会买3份保单，或者选择其他保险产品。结果出了事，双方对保额理解产生分歧。

给企业的实操建议：

1. 免责条款必须"亮出来"：

   • 卖保险时，不能只给客户一张简单的投保单，一定要提供完整的保险条款
   • 对免责部分要用加大加粗字体、不同颜色等醒目方式标注
   • 最好让客户在免责条款旁亲笔签字确认"我已阅读并理解"
   • 培训销售人员时强调：口头承诺不算数，必须有书面证据证明已告知

2. 保额计算方式要"算清楚"：

   • 如果是多人共享保额的产品，必须在销售环节就明确告知"这是X人共享Y保额"
   • 避免使用"保10万"这样模糊的表述，要说明"每名被保险人最高获赔金额为Z元"
   • 在投保单、保险单等文件中用表格形式清晰列明每位被保险人的保障额度

3. 销售过程全程留痕：

   • 建议对重要保险产品的销售过程进行录音录像
   • 使用电子签名系统时，设置强制阅读条款的停留时间
   • 定期抽查销售人员是否规范履行告知义务

企业朋友们记住：保险合同不是"文字游戏"，而是实实在在的法律承诺。保险公司想靠"客户没看清条款"来拒赔，在现在的司法环境下越来越难了。真正聪明的企业，是把规则讲清楚、讲透彻，让客户明明白白消费，这样反而能减少纠纷、提升口碑。

作为企业法律顾问，我建议各保险机构立即自查销售流程，确保每位客户都能清晰理解自己买了什么、什么情况能赔、什么情况不能赔。毕竟，诚信经营才是企业长久发展的根本之道。