员工工作时发病但死亡原因不同不属保险责任-赤壁保险纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：保险纠纷
案号：(2020)鄂1281民初1804号
审理法院：湖北省赤壁市人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果
2019年12月4日上午9时许，江某公司员工谢某在上班时感眼部不适，其夫与该公司部门负责人一同将其送许昌市人民医院就医。该院对其进行了检查，诊断为“青光眼”，并于当日将其收住眼科，计划实施手术治疗。次日凌晨1时许，谢某感胸闷、胸痛不适，该院眼科于1时43分请心血管内科会诊，会诊诊断为：心跳骤停，并实施了心肺复苏术、吸氧、电动吸痰、心电监护等紧急抢救和监护措施。3时6分，谢某死亡。出院诊断：呼吸心跳骤停、急性闭角型青光眼、白内障、翼状胬肉。2020年3月31日，江某公司与谢某丈夫王某和及子女达成调解协议，由江某公司一次性赔偿75万元，当日，江某公司将上述赔偿款项汇至王某和账户。

法院判决：驳回江某公司的全部诉讼请求。法院认为，谢某在工作时间发病（眼部不适）与最终死亡（心跳骤停）不是同一种疾病，且死亡发生在非工作时间，因此不属于雇主责任保险的赔偿范围，某保险公司无需支付赔偿款。

三、核心观点与企业风险防范提示
这个案子的核心问题很简单：员工在工作时生病，但后来死亡的原因和工作时的病不一样，保险公司就不赔。 谢某上班时眼睛不舒服（确诊青光眼），可16小时后突然心脏骤停死亡。法院说，青光眼和心脏问题“风马牛不相及”，死亡也不是在工作时间发生的，所以保险公司拒赔是合理的。

对企业来说，这就像买了一份“意外保障单”，但单子上写得明明白白——只保“工作时突发重病直接导致死亡”的情况。如果病和死“对不上号”，或者时间隔太远，保险公司就能合法拒赔。很多企业以为买了保险就万事大吉，结果一出事才发现：钱白交了！

为什么企业容易踩坑？

1. 投保时“只看价格，不看条款”：企业为了省钱，选便宜的保险，却没细读“什么能赔、什么不能赔”。比如本案的保险条款写明：必须是“工作时间突发疾病直接死亡，或48小时内抢救无效死亡”才赔。谢某的青光眼不会致死，心脏问题又发生在半夜，自然不达标。
2. 出事后“着急赔钱，不保存证据”：江某公司直接赔了家属75万，但没搞清死因——医院都没明确诊断心脏问题怎么来的。如果当时做尸检，可能证明和工作有关（比如过度劳累诱发），但企业没留这关键证据，导致“死因不明”，保险公司当然不认账。
3. 私下和解“自作主张”：企业觉得“赔钱了事”省心，但保险条款规定：没经过保险公司同意就赔钱，人家有权不认账。江某公司自己谈妥赔偿，保险公司后来一查“不符合条件”，直接拒赔。

企业怎么避免这类风险？

• 买保险前，当个“较真的人”：别光听业务员说“啥都保”。重点看条款里的“保险责任范围”和“免责条款”，比如本案的关键句：“工作时间突发疾病死亡才赔”。拿不准的，找专业律师把关，花小钱省大麻烦。
• 出事时，先“留证据”再“谈赔偿”：
  • 立即固定医疗记录、监控录像、同事证言，证明发病是否在工作时间、是否和工作相关。
  • 如果死因不明（如本案），第一时间联系保险公司商量尸检——别怕家属反对，企业可以强调“为厘清真相、保障双方权益”。没尸检报告，90%的类似案件都败诉。
• 赔钱前，务必“过保险公司”：千万别自作主张和家属签协议！先通知保险公司，等他们现场勘查、书面确认责任。条款白纸黑字写着：“未经保险公司同意的赔偿，他们不认账”。

记住：保险不是“救命稻草”，而是“按规矩办事”的合同。 企业平时多花10分钟读懂条款，出事时就能少赔几十万。健康安全抓在手，理赔纠纷绕着走！