保险公司未明确说明比例赔付条款无效-谷城保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2022)鄂06民终149号
审理法院：湖北省谷城县人民法院

二、案件事实及判决结果

2015年1月5日，周某受雇在谷城某下钢构有限公司锻造车间工作，双方未签劳动合同。谷城某下钢构有限公司为周某缴纳了工伤保险。2018年6月22日，谷城某下钢构有限公司为周某等75名工人在某下财产保险股份有限公司襄阳中心支公司购买雇主责任保险，约定：每人伤亡赔偿限额50万元；每人医疗费赔偿限额5万元；每人每天工伤津贴90元；工伤津贴最多赔180天。特别约定：医疗费每次事故免赔100元，剩余费用按95%比例报销。保险期自2018年3月23日至2019年6月22日，谷城某下钢构有限公司支付保费58500元。2019年4月，周某被诊断为尘肺病，后认定为工伤，伤残等级四级。2021年6月，谷城某下钢构有限公司与周某达成协议，约定赔付526628.46元（实际支付516200元）。因某下财产保险襄阳支公司拒赔，谷城某下钢构有限公司起诉要求保险公司支付伤残赔偿金50万元、医疗费5万元及工伤津贴16200元。

法院判决：一审判决某下财产保险襄阳支公司赔偿谷城某下钢构有限公司伤残赔偿金50万元、医疗费9812.04元，合计509812.04元；二审驳回保险公司上诉，维持原判。

三、核心观点及风险防范指南

关键问题：保险公司耍"比例赔付"小聪明，企业吃了大亏
本案核心在于：保险公司合同中写明"按伤残等级比例赔付"（例如四级伤残只赔部分金额），却没向企业重点提示说明。法院认为，这种条款本质上是减轻保险公司责任的"免责条款"，必须用醒目的方式向企业解释清楚，否则无效。更讽刺的是，这家保险公司之前和同一家企业因同样问题打过官司，2018年再签合同时仍没重点提醒，结果法院判它全额赔钱。

对企业老板的3条救命建议（照着做能省几十万）：

1. "比例赔付"是隐藏陷阱，别被保额数字忽悠
   很多企业看到"伤亡保额50万"就签字，却不知合同暗藏"四级伤残只赔40%"等条款。结果出事后，保险公司可能只赔20万。行动指南：签合同时直接问业务员："如果员工四级伤残，到底能赔多少？请白纸黑字写进合同"，并保留录音或邮件证据。

2. 保险公司"签过字=看懂条款"是借口，必须主动要解释
   本案中，保险公司拿企业"在投保单上盖章"当证据，但法院根本不认——因为没证明当时口头解释过比例条款。行动指南：要求业务员用大白话解释"免赔额""比例赔付"等术语（例如："100元免赔额就是看病先自付100元，剩下95%报销"），并在合同空白处手写"已知晓比例赔付规则"，双方签字确认。

3. 老客户更要警惕"习惯性签字"
   这家企业吃过亏还再犯错：2016年因同样条款和保险公司打过官司，2018年续保时却没核对新条款，导致再次纠纷。行动指南：每次续保都当第一次买保险！重点检查：

   • 是否新增"按伤残等级比例赔付"条款
   • 医疗费报销比例是否从100%降到95%
   • 免赔额是否提高（如100元变200元）
     用手机拍下合同关键页，发邮件给业务员确认内容。

血泪教训：保险不是"买了就万事大吉"。企业主常因图省事、怕麻烦，在业务员催促下快速签字，等出事才发现"赔的没想的多"。记住：保险公司是商业公司，条款设计优先保障自己利益。签合同前花10分钟搞清赔付规则，能避免后期几十万损失。下次买保险时，不妨对业务员说："麻烦把比例赔付的例子算给我听"，真专业的业务员绝不会拒绝！