企业工伤后及时赔付员工可获保险理赔-麻城责任保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：责任保险合同纠纷
案号：(2024)鄂11民终2738号
审理法院：湖北省黄冈市中级人民法院

二、案件事实及判决结果
2020年11月17日，湖北某艺有限公司麻城分公司（下称“某艺公司”）为包括涂某在内的116名雇员在某甲保险公司武汉支公司投保了雇主责任保险，保险期限从2020年11月18日至2021年11月17日。2021年2月20日，涂某与某艺公司签订劳动合同，合同期限至2021年12月30日，但某艺公司未为涂某缴纳社保。2021年6月8日，涂某在工作中受伤，先后在多家医院住院治疗，医疗费用269742.81元由某艺公司全额支付。2022年8月7日，麻城市某某医院法医司法鉴定所鉴定涂某为工伤四级伤残，误工期360日。2022年4月18日，某艺公司与涂某签订《调解协议书》，约定赔偿50万元，并经麻城市劳动人事争议仲裁委员会调解确认。2023年7月24日，麻城市人力资源和社会保障局正式认定涂某为工伤。某艺公司向某甲保险公司申请理赔后遭拒，遂提起诉讼。

法院判决：一审法院判决某甲保险公司支付保险赔偿款438000元（含伤残赔偿金360000元、医疗费60000元、误工费18000元），二审法院驳回保险公司上诉，维持原判。

三、核心观点与风险防范提示
这个案例的核心教训很直白：企业买了雇主责任险后，必须第一时间赔钱给受伤员工，并且把所有花钱的证据收好，否则保险公司可能“赖账”。法院为什么判企业赢？因为某艺公司不仅垫付了26万多元医疗费，还额外赔了50万元，全程留了发票、协议和转账记录。而保险公司想用“你没先赔钱”“鉴定不正规”等理由拒赔，但拿不出证据证明企业赔多了或材料造假，最后只能乖乖掏钱。

对企业来说，这3个坑千万别踩：

1. “先赔钱”是硬道理，别等保险公司点头
   很多老板以为：员工受伤了，得等保险公司同意再赔。错！本案中，保险公司咬定“企业没先赔钱，我们不赔”，但法院直接戳破：只要企业真金白银赔了（比如医疗费发票、赔偿转账记录齐全），保险公司就得认账。风险提示：员工一受伤，企业必须72小时内垫付医疗费，并在协议里写清“已支付XX元”，保留所有付款凭证（银行流水比手写收条更管用）。

2. 伤残鉴定要“认准官方”，别图省事找野机构
   保险公司曾质疑：某艺公司用普通司法鉴定所做工伤鉴定，没走劳动能力鉴定委员会流程，结果无效。但法院没采纳，因为保险公司自己没申请重新鉴定，也没证据推翻结果。风险提示：员工受伤后，企业必须同步向人社局申请工伤认定和劳动能力鉴定（这是法定流程！）。如果私下找其他机构鉴定，得提前和保险公司书面确认，否则理赔时可能被扣钱。

3. 合同细节要盯死，别被“小字条款”坑
   保险合同里藏着“免赔5天”“医疗费扣100元”等条款，某艺公司差点因没注意误工费标准（合同写100元/天，但企业按4100元算）少拿钱。法院最终按合同支持了18000元误工费，但企业自己多赔的50万里，部分可能打水漂。风险提示：

   • 买保险时，重点标红“赔偿项目”“免赔额”“所需材料”（如必须提供劳动能力鉴定书）；
   • 和员工签赔偿协议前，先拍照发给保险公司确认金额，避免“单方承诺无效”；
   • 保留所有医疗记录、工资流水（证明误工损失），光有协议不够。

一句话总结：雇主责任险不是“免死金牌”，而是“及时赔付+完整证据”的保险。企业只有做到“赔得快、证得全、盯得细”，才能真正把风险转嫁给保险公司，否则赢了官司也亏了钱。下次签保单时，花10分钟对照合同检查这3点，能省下几十万冤枉账！