企业赔偿员工后可索赔意外保险金，死亡原因存疑按有利被保险人解释-当阳意外伤害保险合同纠纷案例解读

作为征和律师事务所的企业法律顾问，我经常遇到企业因保险纠纷“踩坑”的情况。今天用一个真实案例，教大家如何避免类似风险——当员工意外死亡原因说不清时，保险公司不能直接拒赔；企业垫付赔偿后，也能合法“要回”保险金。这个观点很实用，很多老板搜“员工猝死保险不赔怎么办”“企业垫付后怎么追偿保险”时都能找到本文。

一、案例检索信息

案由：意外伤害保险合同纠纷
案号：(2021)鄂0582民初685号
审理法院：湖北省当阳市人民法院

二、案件事实与判决结果

案件事实：
2020年8月10日，荆州某桥实业有限公司作为投保人在某保险公司当阳支公司投保了团体意外伤害保险，保险期间自2020年8月11日零时起至次年8月10日24时止。投保人数42人，约定意外身故每人保险金额80万元。后批改增加至45人，自2020年9月1日生效。郭某为荆州某桥实业有限公司员工，保险包含其在内。2021年1月14日凌晨，郭某在荆宜高速公路联合巡查中死亡。当阳市人民医院诊断认为郭某系心源性猝死可能性大，但因郭某是驾驶员，在车内怠速开空调取暖1小时，也不能排除汽车尾气一氧化碳中毒可能。死亡医学证明载明死亡原因为猝死（一氧化碳中毒）。荆州某桥实业有限公司向某保险公司当阳支公司申请理赔被拒。2021年1月17日，荆州某桥实业有限公司与郭某的母亲鲍某、妻子卢某及儿子郭某鹏达成赔偿协议，由公司赔偿鲍某、卢某、郭某鹏100万元，并约定由公司向某保险公司当阳支公司主张保险赔偿款。

判决结果：
一审法院判决某保险公司当阳支公司支付荆州某桥实业有限公司保险赔偿金80万元；二审法院驳回保险公司上诉，维持原判。

三、核心观点：企业如何防范此类法律风险？

关键教训：死亡原因“说不清”时，保险公司必须理赔；企业垫钱后也能合法追偿保险金。
这个案子看似简单，却暴露了企业常犯的两大疏忽：

1. “猝死”不一定能免责
   保险公司常以“猝死属于免责条款”拒赔，但本案中，死亡证明写的是“猝死（一氧化碳中毒）”，存在两种可能原因。法院认为：保险条款有歧义时，必须按对员工（被保险人）有利的方式解释。也就是说，只要死亡原因有合理疑问（比如一氧化碳中毒算意外），保险公司就不能甩锅“猝死不赔”。
   → 企业防范建议：

   • 投保时别只看价格！重点检查免责条款是否写得清清楚楚。比如“猝死”是否明确排除？意外事故的定义是否涵盖常见场景（如车内一氧化碳中毒）？
   • 员工出事后，第一时间固定证据：保存医院诊断、现场照片、同事证言等，证明可能属于意外（比如车内开空调取暖）。别等保险公司拒赔才补材料，那时可能证据都灭失了！

2. 企业垫钱后，保险金“要得回”
   保险公司上诉说：“公司不是受益人，没资格要钱！”但法院明确：企业赔完员工家属后，家属把保险索赔权转让给企业，完全合法有效。因为企业赔了100万元（超过保险金额80万），转让行为既帮家属快速拿钱，也帮企业分摊风险。
   → 企业防范建议：

   • 发生事故后，别急着和家属签“私了协议”！必须在协议里写明：家属同意把保险金请求权转让给你，并保留转账凭证（比如赔款打到家属账户的记录）。
   • 转让金额不能超过实际赔偿额：本案企业赔了100万，只追偿80万保险金是合理的；但如果企业只赔50万却想拿80万保险金，法院可能不支持。

一句话总结： 买保险不是“交钱完事”，企业要盯紧条款细节+出事后快速取证+规范处理赔偿转让。否则，明明交了保费，关键时刻却拿不到钱，白白多花冤枉成本！

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（注：本文案例中“荆州某桥实业有限公司”“某保险公司当阳支公司”“郭某”等均为化名，符合司法文书匿名要求；核心观点基于真实判决提炼，已剔除专业术语。）