意外伤害保险理赔无需扣除第三方已赔金额-枣阳保险纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：保险纠纷
案号：(2018)鄂0683民初5245号（一审）/(2019)鄂06民终3352号（二审）
审理法院：湖北省枣阳市人民法院（一审）/湖北省襄阳市中级人民法院（二审）

二、案件事实并告知法院的判决结果

何某辉于2016年2月19日在枣阳某财保支公司购买了机动车驾驶员意外伤害保险，保险金额为残疾赔偿金10万元，医疗费2万元，共计12万元。保险期限为2016年2月20日至2017年2月19日。2017年1月12日，何某辉驾驶半挂牵引车在京港高速公路上行至湘潭路段时，因公路堵车下车至应急车道内查看情况，被伍某海驾驶的客车撞伤。何某辉先后在医院住院治疗，所受伤构成九级、十级伤残。何某辉花医疗费55167.1元，残疾赔偿金为140311.6元。当地交警道路交通事故认定书认定伍某海负此次事故的全部责任，何某辉无责任。何某辉因交通事故责任纠纷向法院起诉，生效判决认定何某辉在此事故中的各项损失为329338.56元，由中国太平洋财产保险股份有限公司荆门中心支公司赔偿其306604.7元，何某辉自己承担没有得到赔付的部分为22733.86元。

判决结果：
一审法院认为意外伤害保险属于财产保险，只判令枣阳某财保支公司赔偿何某辉未获第三方赔付的22733.86元；二审法院彻底改判，撤销一审判决，要求枣阳某财保支公司向何某辉全额支付保险金12万元。

三、案例的核心观点与企业风险防范提示

核心观点：机动车驾驶人员意外伤害保险属于人身保险，不适用"损失补偿原则"。即使被保险人已从第三方（如肇事司机保险公司）获得赔偿，保险公司仍必须按合同约定全额支付保险金，不能扣减第三方已赔金额。

为什么这个观点对企业很重要？
很多企业购买保险时存在一个误区：认为"一份损失只能赔一次"。比如员工出车祸后，如果从肇事方拿到赔偿，企业就误以为不能再向自己的保险公司索赔。但本案二审法院明确指出：人身意外险是"给付型"保险，不是"补偿型"保险。简单说：

• 财产险（如车损险、财产损失险）：遵循"损失多少赔多少"，已获第三方赔偿的部分不能再重复索赔。
• 人身险（如意外伤害险、寿险、重疾险）：只要发生合同约定的事故（如残疾、身故），保险公司就必须全额赔付，不管是否从其他渠道拿到钱。

企业常见风险及防范措施：

1. 风险点：混淆保险类型导致错失理赔权益

   • 很多企业HR或财务人员以为所有保险都"只能赔一次"，员工从肇事方获赔后就主动放弃向自家保险公司索赔，白白损失本该拿到的钱。
   • 防范建议：
     • 购买保险时，务必向保险公司书面确认险种性质（是人身险还是财产险）。
     • 保留所有保险合同，重点查看条款中是否有"损失补偿"等字眼——人身险合同中不应出现此类表述。

2. 风险点：保险公司以"已获第三方赔偿"为由拒赔

   • 如本案中，枣阳某财保支公司最初拒绝全额赔付，理由是何某辉已从肇事方拿到赔偿。但法院认定这是违法拒赔。
   • 防范建议：
     • 遇到保险公司拒赔时，先核对合同：如果保单名称含"意外伤害""身故""残疾"等字眼，基本属于人身险，可坚持全额索赔。
     • 保留好医疗记录、伤残鉴定等证据，即使第三方已赔部分款项，这些材料仍是向自家保险公司索赔的关键依据。

3. 风险点：未看清保险责任范围

   • 本案中枣阳某财保支公司还辩称"何某辉驾驶的是营运车辆，但投保时按私家车投保"，但因未在投保时明确告知该限制，法院未采纳。
   • 防范建议：
     • 投保时务必逐条阅读"责任免除"和"特别约定"条款，重点确认：
       ✓ 保险是否覆盖员工工作场景（如驾驶公司车辆、出差途中）；
       ✓ 是否有车辆类型限制（如私家车/营运车区分）；
     • 要求保险公司对关键限制条款进行书面说明，并签字确认——口头承诺无效！

一句话总结企业行动指南：
买保险时分清"人"和"物"——保"人"的意外险可重复获赔，保"车"或"财产"的险种才需扣减第三方赔偿。 企业每年应安排专人梳理保险合同类型，避免因认知错误让员工和企业双双蒙受损失。当保险公司以"已获其他赔偿"为由拒赔时，大胆主张权利：人身险的赔付权，法律明确规定"不因第三方赔偿而消灭"。