保险公司不能随意扣除非医保费用-庐江机动车交通事故责任纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：机动车交通事故责任纠纷
案号：(2025)皖0124民初10392号
审理法院：安徽省庐江县人民法院

二、案件事实并告知法院的判决结果

2024年5月28日15时59分许，彭某驾驶货车沿庐江县移湖街道外环南路由西向东行驶，至城西大道交叉口处，与同方向左转的杨某驾驶的电动自行车发生碰撞，造成杨某受伤，两车受损。交警认定彭某负事故全部责任，杨某无责任。
杨某受伤后住院治疗，诊断为左肱骨近端骨折、左尺骨鹰嘴骨折等，先后住院16天，支出医药费19282.19元。经鉴定，杨某构成十级伤残，误工期217天。彭某驾驶的货车为其本人所有，在中国某有限公司合肥市中心支公司投保了交强险和三责险（限额50万元）。事故发生后，保险公司垫付了13885.6元。
法院判决中国某有限公司合肥市中心支公司赔偿杨某各项损失172762.73元，驳回其他诉讼请求。

三、核心观点：企业如何防范保险理赔风险

这个案子看似是交通事故赔偿，实则给所有企业敲响了警钟：买了保险≠万事大吉，保险公司不能随口说“扣10%非医保费”就扣钱，必须拿证据说话！
杨某索赔时，保险公司曾主张“医药费要扣10%非医保费用”，理由很常见。但法院为啥不认？因为保险公司只说“要扣”，却拿不出任何证据：既没说明哪些药是非医保、具体多少钱，也没申请专业鉴定。最终，法院硬气判决：“你没证据，就不能乱扣！”
对企业来说，这绝不是小事。很多公司以为买了保险就高枕无忧，结果一出事，保险公司推三阻四，企业自己还得掏腰包。如何避免这种坑？记住三点：

1. 签合同时“抠字眼”：
   别光看保费便宜就签字！重点检查合同里“责任免除”条款。比如，如果写“非医保费用扣除10%”，要立刻要求保险公司白纸黑字写清楚：

   • 哪些药算“非医保”？（例：进口药、特效药清单）
   • 扣除比例怎么算？（例：必须按实际发票明细扣）
     模糊条款就是“埋雷”，未来理赔时企业只能吃哑巴亏。

2. 出事后“留证据”：
   事故一发生，企业必须第一时间做三件事：

   • 报警留记录（像本案交警责任认定书是关键）；
   • 保存所有票据（医药费发票、修车费、甚至打车看病的车票）；
   • 书面要求保险公司现场查勘（口头承诺不算数）。
     就像杨某，她连村委会开的“务农证明”都留着，才让法院认可了误工费。企业员工出事，更要帮ta整理完整证据链——少一张发票，赔偿可能少几万！

3. 选保险时“看口碑”：
   别只比价格！优先选理赔服务透明的公司：

   • 查裁判文书网（输入公司名+“保险纠纷”），看它是不是总被法院判“乱扣钱”；
   • 买大额保单前，直接问：“如果医药费争议，你们怎么证明非医保范围？”答不上来的，赶紧换一家。
     本案中，保险公司因拿不出证据，不仅赔了钱，连诉讼费都得自己扛。企业投保时多花10分钟较真，未来能省几十万损失。

一句话总结：保险不是“免死金牌”，而是“证据游戏”。企业从签合同到出事，每一步都要留痕、较真、敢较劲——别等法院判决了，才后悔当初没看清那行小字！