保险公司理赔不能随意扣除非医保用药需证据 - 广德财产损害赔偿纠纷案例解读

一、案例检索信息
案由：财产损害赔偿纠纷
案号：(2025)皖1882民初5819号
审理法院：安徽省广德市人民法院

二、案件事实与判决结果
2024年8月3日16时50分，岳某驾驶小型轿车在国道233上逆向行驶，与许某驾驶的摩托车发生碰撞，造成两车损坏、许某受伤。交警认定岳某负全责，许某无责。岳某的车在某保险公司投保了交强险（医疗费限额1.8万元、伤残限额18万元）和100万元第三者责任险。事故发生后，岳某垫付许某医药费4332.44元。许某在广德市人民医院住院6天，诊断为左脚踝骨折，花费医疗费4172.63元。经鉴定，许某需休息120天、护理60天、营养90天；其摩托车维修费3000元。某保险公司申请重新鉴定，结果维持原鉴定意见。

法院判决：某保险公司在保险范围内赔偿许某51689.23元（含医疗费、误工费、维修费等），许某需返还岳某垫付的4332.44元；驳回许某其他诉讼请求。

三、核心观点与风险提示
核心观点：企业（尤其是保险公司）在理赔时不能“想扣就扣”，必须拿出真凭实据，否则法院不买账！
这个案子看似是交通事故，实则给所有企业敲响警钟：理赔不是“我说了算”，而是“证据说了算”。具体来说：

1. “非医保用药扣除”不能张口就来
   保险公司曾主张“医疗费要扣10%非医保用药”，但法院直接驳回——因为企业没提供任何合同依据或医疗证明。通俗讲：你说“这药不能报”，得拿出保险合同条款或医院清单证明它真属于“非医保”。否则，一句“行业惯例”就想少赔钱？法院不可能支持。
   企业风险点：很多企业在处理保险、合同纠纷时，习惯性设置“霸王条款”（如默认扣减费用）。一旦被起诉，拿不出证据，轻则败诉赔钱，重则被认定恶意拖延，额外承担诉讼费。

2. “误工费认定”别死磕“形式证据”
   许某没签劳动合同，保险公司就拒赔误工费。但法院根据他的银行流水（月均收入9600多元），结合工作性质（空调安装维修），照样认了误工损失。关键点：实际收入有记录，就该赔！
   企业风险点：企业审核索赔时，总卡在“没合同就不认”，却忽视转账记录、工作证明等灵活证据。尤其现在灵活就业多（如外卖员、技工），硬要“劳动合同”反而显得不专业，还可能因拒赔引发投诉或诉讼。

3. “重新鉴定”不是“拖延法宝”
   保险公司申请重新鉴定，结果和原鉴定一样，白花了时间和鉴定费。法院直接按新证据判了，企业没占到便宜。
   企业风险点：动不动就“申请鉴定”“要求复核”，看似谨慎，实则增加成本。如果前期审核到位（比如核对医疗单据、收入流水），80%的纠纷能避免。

给企业的3条实用建议

• 证据意识要“前置”：签合同时就写清楚理赔规则（如哪些费用可扣减），并让客户签字确认。别等出事了才翻旧账！
• 审核别“一刀切”：遇到收入证明，别只盯着劳动合同。工资转账记录、同事证言、甚至微信工作群截图，都能作为辅助证据。灵活点，反而降低诉讼风险。
• 该赔就痛快赔：像本案中非医保用药问题，如果企业有明确合同约定+医疗清单，法院会支持扣减；但若强行扣减又拿不出证据，败诉后还要多赔利息，得不偿失。

最后划重点：法律不保护“我以为”，只保护“我证明”。企业少点“惯例思维”，多留书面证据，既能守住钱袋子，也能避免客户一怒之下告上法庭。毕竟，一次败诉的成本，远高于一次规范的理赔！