保险期内发生事故但治疗在期满后保险公司仍须理赔-凤台人身保险合同纠纷案例解读

一、案例检索信息

案由：人身保险合同纠纷
案号：(2021)皖04民终2579号
审理法院：安徽省凤台县人民法院

二、介绍案件事实并告知法院的判决结果

凤台县西某农产品冷链物流园有限公司于2019年4月29日为66名员工在凤台县人保支公司投保团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，保险期间为2019年5月1日至2020年4月30日，支付保险费13200元。王某是西某公司员工，其于2019年10月8日参加公司组织的活动时摔倒，之后到凤台县中医院就医。次日又前往淮南东方医院集团凤凰医院检查治疗，陈述称1天前在参加单位组织的运动会时因跳绳摔伤左膝关节。经医院诊断为股骨外侧髁及胫骨上端骨损伤、内侧半月板后角撕裂、前交叉韧带撕裂，股骨附着端断裂可能、髌上囊及关节腔积液，并又分别于2019年12月9日、2020年2月25日等往该院进行门诊检查，医师建议注意休息、必要时手术治疗。其后王某见伤情仍未好转，于2020年5月27日往安徽省第二人民医院住院治疗。入院记录记载该患者前一年行走时不慎扭伤，伤及左膝部，当即感左膝部疼痛，伤后患者未行治疗，过度活动时症状加重，近来患者感左膝关节疼痛无明显改善，至我院就诊，行MRI检查示：左膝前交叉韧带断裂。王某经手术治疗后于2020年6月3日出院，合计花费医疗费用60490.1元。西某公司员工在王某受伤次日向凤台县人保支公司报险，并且在王某治疗过程中与保险公司员工联系理赔事宜，提交了理赔所需材料，但保险公司至今未予理赔。2020年12月7日，王某签订《保险金权益转让协议》，将其所有的附加意外伤害医疗保险的保险金权益转让给西某公司。2021年4月28日，西某公司代王某向保险公司寄送《保险金权益转让通知书》，保险公司收悉后未支付保险金，西某公司故提起诉讼。

法院判决结果：一审和二审法院均判决凤台县人保支公司向西某公司支付保险赔偿金30000元。

三、企业如何防范保险合同法律风险

这个案例看似是员工受伤理赔的小事，实则揭示了企业投保时经常忽略的重大法律风险。很多企业以为只要买了保险，员工出事后就能顺利理赔，却不知保险合同中暗藏"陷阱"。我们来通俗解读这个案例，帮企业避开这些坑。

1. 保险事故时间比治疗时间更重要

保险公司常以"保险已经到期"为由拒赔，但法院明确指出：判断是否理赔的关键是事故发生在何时，而不是治疗在何时进行。本案中，王某2019年10月8日（保险期内）受伤，虽然2020年5月才做手术（保险已到期），但因为事故发生在保险期内，保险公司仍要赔偿。

企业风险防范建议：

• 不要以为保险到期后就万事大吉。如果员工在保险期内受伤，即使之后很长时间才治疗，企业仍有权要求保险公司理赔。
• 保留好事故发生的原始证据，如活动签到表、监控录像、证人证言等，证明事故确实发生在保险期内。
• 员工受伤后即使暂时不治疗，也要及时通知保险公司并做好记录。

2. "及时报险"要明确时间要求

本案中，保险公司辩称员工"没有及时报险"，但法院发现保险合同里只写了"应及时通知"，却没说明"及时"到底是多久。结果法院认为这是合同漏洞，对提供格式合同的保险公司不利。

企业风险防范建议：

• 签订保险合同时，一定要明确"及时报险"的具体时限，比如"24小时内"或"3个工作日内"，避免模糊表述。
• 员工一出事，企业就应立即电话报险，随后按要求提交书面材料，并保留报险记录（如通话录音、微信截图）。
• 不要听信保险公司口头承诺"等治疗完再一起报"，这可能导致日后理赔纠纷。

3. 医院记录不能简单等同于员工过错

保险公司拿医院记录中"过度活动导致伤情加重"这句话拒赔，但法院指出：医院记录中的这类描述只是患者自己说的，不能直接证明员工真的有过错。而且保险合同里的免责条款只针对"不按医嘱吃药"，没说"活动不当"也算免责。

企业风险防范建议：

• 签订保险合同时要逐条细看免责条款，特别是"哪些情况不赔"的部分。如果条款表述模糊（如"其他不合理行为"），要让保险公司明确解释并写入合同。
• 员工治疗期间，提醒员工如实向医生描述伤情，但不要自己下结论说"是我活动太多"，避免被保险公司抓住把柄。
• 保留所有医嘱和治疗记录，证明员工是遵医嘱治疗的。

4. 保险金转让要注意法律程序

本案中，员工王某把理赔权转让给公司，有些保险公司会以"不能转让"为由拒赔，但法院认为只要合同没禁止，这种转让就是有效的。

企业风险防范建议：

• 如果公司替员工垫付了医疗费，想直接向保险公司索赔，必须让员工签订书面的《保险金权益转让协议》。
• 转让协议要明确写明转让金额、转让原因，并由员工亲笔签名。
• 把转让协议及时通知保险公司（最好用邮政EMS并保留回执），避免保险公司以"不知情"为由拒赔。

给企业管理者的贴心提醒

买保险不是"一买了之"，而是一个需要全程管理的过程。很多企业花了钱买保险，最后却因小细节拿不到赔偿，等于白花钱。建议企业：

1. 买保险前：找专业人员审核合同，特别关注"什么情况不赔"的条款；
2. 出事后：第一时间固定证据，按合同要求报险，别轻信保险业务员的口头承诺；
3. 理赔中：保留所有沟通记录，对保险公司不合理拒赔要敢于说"不"。

记住：保险是企业的"安全网"，但只有织好这张网，才能在风险来临时真正保护企业。别等到事故发生后，才发现保险合同里藏着"看不见的漏洞"。